Гемоторакс: характерные признаки, неотложная помощь, плевральная пункция и тактика лечения

Что такое гемоторакс? Под этим термином принято понимать болезнь, возникающую по причине излишнего накопления крови во внутренней полости грудины. Начало болезни сопровождается болью, явными нарушениями дыхания. На первичном этапе гемоторакса состав плевральной и периферической крови характеризуются идентичными составами.

Гемоторакс занимает второе место среди заболеваний, вызванных осложнениями вследствие травм в области грудины. Относится к категории неотложных заболеваний и требует оказания скорой (экстренной) медицинской помощи.

Содержание

1. Разновидности гемоторакса
2. Симптоматика болезни
3. Основы лечения и меры по устранению недуга
4. Методика восстановления в постоперационный период
5. Пункция плевральной полости
6. Пункция плевральной полости при гемотораксе
7. Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе
8. Дренирование плевральной полости
9. Торакоцентез
10. Гемоторакс
11. Причины
12. Клиническая симптоматика
13. Плевральная пункция
14. Немного анатомии
15. Показания к проведению манипуляции
16. Пункция плевральной полости при гемотораксе
17. Симптомы гемоторакса
18. Лечение гемоторакса
19. Диагностика гемоторакса
20. Исход и прогноз
21. Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения
22. Что такое плевральная пункция?
23. С какой целью проводят плевральную пункцию?
24. Противопоказания
25. Набор инструментов для плевральной пункции
26. Подготовка пациента
27. Алгоритм выполнения
28. Результаты
29. Возможные осложнения после плевральной пункции
30. Цена
31. Заключение
32. Гемоторакс
33. Причины
34. Классификация
35. Признаки
36. Диагностика
37. Первая помощь при гемотораксе
38. Лечение

Разновидности гемоторакса

Гемоторакс – это болезнь, которая развивается незаметно, практически не проявляя себя, но порой приступы и ухудшение здоровья носят внезапный характер. В зависимости от причин, различают:

1. Травматический гемоторакс. Травматическая причина гемоторакса – это проникающая рана, внутреннее повреждение области грудины, проникающее ранение, удар при аварии и ДТП, а также перелом ребра. При травматизме данной категории происходит повреждение сосудов в межреберье: кровь вытекает в плевру.
2. Патологический гемоторакс. Патологические причины определяются при туберкулезе, аневризме аорты, раке легких и плевры, легочном абсцессе.
3. Ятрогенный гемоторакс. К ятрогенным причинам гемоторакса относятся последствия проведенных операций и проявившиеся осложнения от хирургических вмешательств в плевру.

Помимо этого, различают и несколько типов недуга в зависимости от количества кровяных выделений:

• если крови не более 500 мл, то речь идет о малом гемотораксе;
• стадия среднего гемоторакса протекает с наличием крови от 0, 5 до 1 л;
• диагностирование субтотального гемоторакса, где масса кровяных выделений превышает 1000 мл, а ее скопление происходит на уровне второго ребра;
• тотальный. Выделения достигают 2000 мл в объеме, а кровь способна заполнять полностью все легкое.

Обильность кровотечений напрямую зависит от степени повреждения сосудов. Патология, развивающаяся на периферийной стороне органа, чаще всего вызывает гемоторакс, как малого, так и среднего типа. В тех случаях, когда кровь поступает из прикорневой зоны, это говорит о тотальном поражении.

Современная диагностика определяет гемоторакс и ограниченного типа. Такой недуг связан с локальным поступлением крови на ограниченном участке в легком. Поражение плевральных листков (плеврит) носит патологический характер, где существует опасность развития верхушечного, междолевого, паракостального, наддиафрагмального, парамедиастинального гемоторакса.

Последствия развития болезни влияют на разделение конкретного вида: свернувшийся гемоторакс и инфицированный. Продолжительность кровотечения позволяет подразделять заболевание следующим образом: непрекращающийся или нарастающий и остановившийся или стабилизирующийся гемоторакс.

Симптоматика болезни

Гемоторакс является патологическим состоянием человеческого организма. Недуг развивается с параллельным скоплением крови в области плевры. Внезапный характер гемоторакс носит при травме, ранении. Предшествовать болезни могут и заболевания внутренних органов грудины или запущенная форма имеющегося недуга.

Признаками заболевания считаются:

• возникновение сердечнососудистого расстройства;
• нарушение функций дыхания;
• резкие болевые ощущения;
• постоянная слабость и бледность;
• частые головокружения, потеря сознания;
• холодный пот и гипотония.

Клинические симптомы гемоторакса связаны с интенсивностью и продолжительностью кровотечений, давлением на ткань легкого и величиной смещений в органах средостения.

Малый гемоторакс, симптомы которого не явно выражены или вовсе отсутствуют, характеризуется ноющими болями в области грудины, усиленным кашлем и умеренной одышкой.

Поражения средних и больших размеров влекут за собой расстройства в дыхательной и сердечнососудистой системе.

Характерной общей симптоматикой являются:

• частые болевые ощущения в груди;
• иррадиирующие боли в плечах или спине в приступах кашля;
• постоянное ощущение слабости;
• тахипноэ;
• падение показателей артериального давления.

Следует отметить, что даже при незначительных нагрузках симптоматика заболевания только усиливается. Как правило, приступы гемоторакса вынуждают больного принимать положения тела сидя или полусидя.

В течение болезни наблюдается постепенный распад гемоглобина с параллельной активизацией лейкоцитов. Это приводит к образованию вязкой крови (свернувшийся гемоторакс). Данный механизм со временем исчерпывает себя, что влечет к образованию свернувшегося гемоторакса. При гемотораксе наблюдается начало легочной компрессии на поврежденной стороне.

Гемоторакс, как недуг, это нарушение дыхательных функций, что вызвано уменьшением изначального очага поражения.

Гемоторакс, образовавшийся по причине повреждения ребра, влечет проявление гематом на мягких тканях и подкожную эмфизему. Если гемоторакс возникает от разрыва легочной паренхимы, то зачастую наблюдаются приступы кровохарканья.

Основы лечения и меры по устранению недуга

Как и при любом недуге, немаловажную роль играет первая (доврачебная) помощь при приступах гемоторакса. Срочные меры состоят из нескольких основных действий:

1. Вызов скорой помощи.
2. Уложить пациента на возвышенную поверхность с приподниманием изголовья.
3. Холодный компресс на пораженную область груди.
4. Допустимо введение 50% раствора анальгина (объем 2 мл в/м) и сердечнососудистых препаратов.
5. Кислородотерапия и обезболивание.

Возможны и противошоковые меры, например:

• наложение тугих повязок;
• введение раствора 40% глюкозы и 5% кислоты аскорбиновой внутривенно;
• блокада приступа Новокаином;
• инъекция в мышцу Гидрокортизона (максимум 50 мг);

Если отмечены проявления гиповолемии, то следует внутривенно вводить 400 мл Реополиглюкина. В случае задержки госпитализации больного необходимо выполнение экстренной плевральной пункции в седьмой межреберный промежуток с выведением скопившейся крови.

Любая операция в области груди завершается посредством введения дренажа в полость плевры. Дренирование происходит двумя допустимыми способами:

• неоперационным или «слепым»;
• операционным.

Дренаж при гемотораксе устанавливается на 1 – 2 дня, начиная с прекращения кровяных выделений, жидкости и выхода воздуха из плевральной полости. Извлечение дренажа производится на вдохе, а образовавшееся отверстие следует зажимать и далее ушивать герметизирующим швом.

Пациент, страдающий гемотораксом, госпитализируется в специализированное хирургическое отделение. В дальнейшем больной находится под постоянным наблюдением врача-хирурга.

Лечение гемоторакса изначально направлено на аспирацию и эвакуацию крови. Для этого применяются:

• торакоцентез;
• срочное дренирование жидкости из плевры;
• введение в дренаж препаратов с содержанием антибиотика и антисептиков;
• вводятся протеолитические ферменты с целью растворения сгустившейся крови (свернувшийся гемоторакс).

Гемоторакс, лечение которого носит комплексный характер, уменьшается гемотрансфузионной терапией и антибиотикотерапией общего типа.

Излечение малого гемоторакса основано на ликвидации консервативными методами. Хирургия выступает в качестве лечения в случаях:

1. Продолжительных внутренних плевральных кровотечений.
2. При гемотораксе свернувшемся.
3. В случае препятствий расправления легкого.
4. Повреждений внутренних органов.

Средний и тотальный гемоторакс подвергается плевральной пункции и аспирации крови. В этом случае удаление крови из полости плевры производится в первую очередь, а впоследствии вводится антибиотик с широким спектром действия.

Стерильный и инфицированный гемоторакс дифференцируются с помощью проб Петрова и Эфендиева, где оценивается прозрачность и осадок аспирата. Плевральная пункция является методикой закрытого хирургического вмешательства и используется как альтернатива открытого дренирования.

Методика восстановления в постоперационный период

Успех лечения напрямую зависит от характера полученной травмы или диагностирования болезни. Учитывается и интенсивность потери крови, а также своевременное и грамотно оказанное хирургическое вмешательство.

Даже в случае благоприятного прогноза не стоит забывать о постоперационном периоде восстановления. Так как после операции гемоторакса может появиться развитие массивного плеврального сращения, это грозит ограничением подвижности купола в диафрагме.

1. Регулярное плавание в спокойном темпе без ныряний и дополнительных нагрузок.
2. Дыхательная гимнастика.
3. Базовые упражнения лечебной физкультуры (ЛФК).

Основная задача лечебной физкультуры – это восстановление нормального дыхания пациентов, так как в течение болезни и проведенной операции происходят нарушения в дыхательной функции легочного аппарата и работе сердечнососудистой системы. Длительное бездействия и отсутствие физической активности приводит к мышечной атрофии. Кроме этого психическое состояние больного отличается постоянным угнетенным состоянием.

Во время первых занятий пациент должен принимать лежачее положение. Следующий этап, ограниченный второй и третьей неделей, допускает переход на положения сидя. В завершении курса ЛФК больной выполняет упражнения стоя. В комплекс упражнений входят:

• выполнение движений общегигиенического характера;
• умеренная нагрузка на верхние или нижние конечности;
• классическое сгибание рук и ног;
• плавные, сдержанные отведения (приведения) на руки и ноги;
• сжимания пальцев;
• подъем рук в вертикальное положение.

Дыхательные упражнения станут отличным дополнением к общему восстановительному комплексу. В завершении реабилитационной программы можно выполнять полуприсед, находясь на кровати, а также медленные прогибы назад в спине.

Занятия с пациентами, перенесшими операцию, требуют от специалиста максимального внимания и осторожности. Начальный этап занятий допустим по истечении 10 дней после прекращения отхаркивания кровью. Если же кровяные выделения отсутствуют, то можно приступать к занятиям уже через 4 дня при условии показателей температуры тела в пределах нормы.

Источник: https://opnevmonii.ru/bolezni/chto-takoe-gemotoraks.html

Пункция плевральной полости

Показанием для ее выполнения являются гемоторакс и напряженный пневмоторакс.

Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-ключичной линии, для удаления крови — в пятом или шестом межреберье по средней или задней подмышечной линии.

Обезболивание осуществляют в положении больного сидя либо полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру. После обезболивания шприц вновь заполняют раствором новокаина и соединяют его с толстой пункционной иглой, снабженной резиновой трубкой.

Резиновую трубку и иглу заполняют раствором новокаина. Иглу вкалывают в межреберный промежуток по верхнему краю ребра. Перед проколом плевры целесообразно создать в шприце разряжение тракцией поршня на себя.

Когда в шприц начинает поступать содержимое плевральной полости, продвижение иглы прекращают.

Пункция плевральной полости при гемотораксе

После окончания пункции иглу извлекают, а место прокола заклеивают лейкопластырем.

В случаях, когда тяжесть пострадавших обусловлена массивным внутриплевральным кровотечением, легко определяемым физикальными методами исследования, делают пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии с отсасыванием крови, которую реинфузируют. Если при плевральной пункции удаляют менее 500 мл крови, пострадавший может быть эвакуирован. При аспирации более 500 мл крови показано наблюдение за больным с повторной плевральной пункцией через 1 — 2 ч.

При нарастании гемоторакса и признаков острого малокровия показана срочная торакотомия.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе пункцию осуществляют немедленно; плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо также во втором межре-берье по срединно-ключичной линии. После отсасывания воздуха шприцем иглу оставляют на месте, фиксируя ее липким пластырем к коже. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан.

Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе

Дренирование плевральной полости

Показания для дренирования плевральной полости — напряженный пневмоторакс, неэффективность пункционного лечения при пневмотораксе, посттравматическая эмпиема плевры. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку или на спине.

После обезболивания (0,25% раствор новокаина) в месте предполагаемого торакоцентеза (второе — третье межреберье по срединно-ключичной линии при пневмотораксе, пятое — шестое межреберье по задней подмышечной линии для удаления жидкости) остроконечным скальпелем надсекают кожу на протяжении 1 — 1,5 см. Через разрез кожи в плевральную полость проводят троакар.

Стилет извлекают, а через гильзу вводят на глубину 8 — 10 см дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце.

Торакоцентез

При отсутствии троакара дренаж в плевральную полость можно ввести при помощи кровоостанавливающего зажима, которым захватывают дренажную трубку и, раздвинув межреберные мышцы, вводят ее в плевральную полость. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом, периферический конец дренажа опускают в раствор фурацилина, снабдив его клапаном типа Бюлау.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,под ред. Б.Д.Комарова

Источник: https://www.med312.ru/neotlozhnaya_hirurgicheskaya_pomosch/travma_grudi/2018.html

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки).

Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает:

• гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию;
• аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс.

Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения.

В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики.

Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков.

При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки.

По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени.

Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани.

Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/hemathorax

Плевральная пункция

Для более детальной диагностики заболеваний внутренних органов в медицине практикуется применение пункции для взятия на анализ их содержимого. Кроме того, пункции дают возможность медикам «доставлять» лечебные препараты непосредственно в больной орган и, в случае необходимости, выводить из него излишки жидкости или воздуха.

Наиболее распространенной процедурой в торакальной хирургии является пункция плевральной полости, о разновидностях и алгоритме проведения которой пойдет речь в данной статье. Ее суть сводится к проколу грудной клетки и плевры для того, чтобы провести диагностику, установить особенности течения болезни и обеспечить проведение необходимых медицинских манипуляций.

Проведение плевральной пункции жизненно важно в случаях нарушения правильного оттока плазмы (жидкой составляющей крови) из сосудов плевры, что становится причиной скопления жидкости в полости (плевральный выпот). Плевральная пункция помогает медикам установить причину заболевания и принять меры к устранению его симптомов.

Немного анатомии

Серозная оболочка, которая выстилает легкие и поверхность грудной клетки, носит название «плевра».

В нормальном состоянии между двумя ее листками находится от одного до двух миллиграммов жидкости соломенно-желтого цвета, которая лишена запаха и вязкости, и необходима для обеспечения хорошего скольжения плевральных листов. При физической нагрузке количество жидкости возрастает в десятки раз, достигая 20 мл.

Вместе с тем к изменению состава и увеличению содержимого плевральной полости могут привести и некоторые заболевания. Болезни сердечно-сосудистой системы, постинфарктный синдром, рак, заболевания легких, в том числе и туберкулез, и даже травмы могут стать причиной нарушения оттока плевральной жидкости, что провоцирует так называемый плевральный выпот.

Увеличение объема жидкости в плевральной полости (выпот), скопление в ней воздуха, который не выходит наружу из-за механического препятствия (пневмоторакс), а также появление крови, вызванное разного рода травмами, опухолями или туберкулезом (гемоторакс), могут привести к дыхательной или сердечной недостаточности.

С целью уточнения диагноза и в тех случаях, когда состояние пациента стремительно ухудшается и не остается времени на детальное обследование, чтобы спасти его жизнь медики принимают единственно верное решение — проведение плевральной пункции.

Показания к проведению манипуляции

Проведение плевральной пункции может осуществляться как по диагностическим, так и по терапевтическим показаниям. Во-первых, поводом для диагностики является выпот, увеличение количества жидкости в плевральной полости до 3-4 мл а также взятие образца ткани на исследование в случае подозрения на опухоль.

К симптомам выпота можно отнести:

1. Появление боли при кашле и глубоком вдохе.
2. Ощущение распирания.
3. Появление одышки.
4. Постоянный сухой рефлекторный кашель.
5. Асимметрию грудной клетки.
6. Изменение перкуторного звука во время простукивания в конкретных областях.

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/plevralnaya-punkciya/

Пункция плевральной полости при гемотораксе

Симптомы гемоторакса

Клиническая картина наличия крови в плевральной полости зависит от интенсивности процесса и стадии, на котором его выявили. Характерными проявлениями при гемотораксе являются преимущественно сердечная и дыхательная недостаточность. На развитие этого неотложного состояния могут указывать такие признаки:

• Болевой синдром: боль достаточно острая, имеет характер «кинжальной», распространяется на плечо и спину
• Слабость, резкое снижение уровня артериального давления
• Головокружение
• Кашель (иногда с примесью крови, что указывает на сосредоточение крови в плевральной полости)
• Дыхательные расстройства (чаще – одышка, также наблюдается отставание пораженной части грудной клетки от акта дыхания)
• Учащение сердцебиения
• Беспокойство.

Нарастание интенсивности перечисленных признаков указывает на продолжающееся кровотечение.

Лечение гемоторакса

Операция имеет следующие цели:

• остановить кровотечение
• восстановить целостность поврежденных органов и тканей
• удалить кровоизлияние, локализованное в плевральной полости
• при необходимости – наложение закрытого дренажа (это необходимо для более скорого расправления легкого в период после операции)
• провести санацию плевральной полости растворами антисептиков.

Кровь внутри плевральной полости, по истечении 5 часов, способна утратить способность свертываться. На этом принципе основывается проба, определяющая, приостановилось ли кровотечение.

Если жидкая кровь гемоторакса, которую позволяет получить пункция, спустя 5 часов после повреждения, не свертывается, то кровотечение считается приостановившимся. Если же кровь свертывается, то кровотечение продолжается.

При умеренном гемотораксе, не имеющем тенденцию к дальнейшему кровотечению, хирурги применяют пункционный метод: это необходимо для устранения накопившейся крови, промывания плевральной полости и профилактики эмпиемы плевры. Если у специалистов есть подозрение на новообразование и его рассматривают как источник кровотечения, материал направляют на цитологическое исследование.

Устранение крови из плевральной полости при гемотораксе важно еще и потому, что это благоприятная среда для развития и размножения патогенных микроорганизмов. Консервативная терапия актуальна только в случае ограниченного гемоторакса.

Пункция при гемотораксе производится в условиях строго соблюдения правил асептики следующим образом. Освещение в помещении должно быть качественным, оснащение – полноценным.

• Больного нужно расположить на кушетке, затем обезболить, поскольку процедура достаточно болезненна. Для этого применяют 0,25% раствор новокаина.
• Резиновую трубку длиной около 12 см натягивают на конец шприца объемом 20 мл. Перед введением иглы, резиновую трубку в средней ее части необходимо пережать зажимом, который в момент отсасывания крови поршнем, открывается, создавая простейшую замкнутую систему.
• После завершения выполнения пункции, иглу необходимо извлечь, а на место прокола наложить стерильную салфетку, затем закрепив ее с помощью лейкопластыря.

В случаях, когда тяжесть состояния пациента обусловлена массивным кровотечением, которое развилось внутри плевры (его легко определить физикальными методами диагностики – например, постукиванием), производится пункция плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии, с последующим отсасыванием крови, которую реинфузируют.

Если в процессе плевральной пункции эвакуируют менее 500 мл крови, состояние здоровья больного имеет более высокие шансы на улучшение в ближайшее время, чем при аспирации более полулитра крови. Во втором случае показано тщательное наблюдение за больным с повторным выполнением плевральной пункцией спустя 1 — 2 ч.

Если хирурги наблюдают нарастание гемоторакса и симптомов острого малокровия – проводится экстренная торакотомия.

Диагностика гемоторакса

Пункция плевральной полости при гемотораксе проводится только на основании данных экстренного обследования. Наиболее информативными являются те методы, которые предполагают применение луча: обзорная рентгеноскопия, КТ, МРТ.

Исход и прогноз

При своевременном оказании медицинской помощи и ранней диагностике наступает полное выздоровление пациента. Если пункция проведена несвоевременно, рассасывание крови может произойти только частично, а в том случае, когда процедура прошла недостаточно квалифицированно – может развиться нагноение из-за оставшейся в плевральной полости крови. В целом, прогноз благоприятный.

Источник: http://lekhar.ru/bolesni/pulmonologija/plevralnaja-punkcija-pri-gemotorakse/

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедура, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

Что такое плевральная пункция?

Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого пространства.

С какой целью проводят плевральную пункцию?

Пункция плевры – инвазивная методика, которая может использоваться с диагностической и лечебной целью. В 90% случаев процедура одновременно выполняет сразу две указанные функции. Плевральную пункцию врачи проводят с целью аспирации жидкости из пространства между париетальным и висцеральным листком для дальнейшего изучения причин кашля или других симптомов.

В описанном случае пункция является диагностической. Однако удаление жидкости из соответствующей полости в 85% случаев способствует стабилизации состояния пациента (устранение кашля, снижение температуры тела), что обуславливает лечебный эффект манипуляции.

Причин для формирования выпота между висцеральным и париетальным листком плевры существует много. В 75% случаев развивается локальный воспалительный процесс, именуемый плевритом. Анализ характера жидкости позволяет установить точную причину, а также механизм возникновения соответствующей проблемы.

Показания к проведению диагностической плевральной пункции:

1. Микроскопическое изучение жидкости, образовавшейся в соответствующей полости;
2. Прокол плевры с забором частички новообразования внутри. В данном случае выполнение манипуляции происходит под контролем УЗИ для предотвращения повреждения соседних органов и тканей.

Показания к проведению лечебной пункции плевры:

• образование застойного выпота;
• плеврит, протекающий с формированием гнойной жидкости (экссудата) или на фоне туберкулеза, осложненной пневмонии;
• пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость, что может случаться при спонтанном разрыве альвеол или травмах грудной клетки;
• гемоторакс;
• эмпиема плевры;
• локальное введение медикаментов.

Важно! Нужно учитывать, что плевральная пункция по жизненным показаниям отличается от плановой процедуры. В первой ситуации прокол может осуществляться врачом на улице, в кафе, и призван предотвратить летальный исход (клапанный пневмоторакс). Плановая манипуляция проводится в стационаре, согласно общим правилам после получения согласия больного.

Независимо от целей проведения, пункция сопряжена с риском развития определенных осложнений, шанс развития которых редко превышает потенциальную пользу от процедуры.

Противопоказания

Прокол плевральной полости может быть отсрочен или отменен в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Противопоказания:

• неконтролируемый кашель, который не поддается медикаментозному устранению;
• тяжелое состояние больного, которое не связано с наличием жидкости внутри плевральной полости (инфаркт миокарда, инсульт);
• коагулопатии;
• булезная форма эмфиземы легких;
• минимальное количество жидкости внутри плевральной полости, что подтверждается результатами УЗИ;
• отказ пациента от проведения соответствующей манипуляции.

Набор инструментов для плевральной пункции

Для выполнения любой медицинской манипуляции используется набор специализированных инструментов. Для плевральной пункции с целью установления причины или устранения одышки, лихорадки, кашля необходимо применить следующие приспособления:

1. стерильные шарики из ваты;
2. зажим и пинцет для удерживания тканей;
3. 10 или 20 и 60 миллилитровый шприц;
4. игла 2,0-90 мм для аспирации содержимого;
5. стерильные марлевые салфетки;
6. бактерицидные пластыри;
7. емкость для сбора исследуемого материала (пробирка).

В случае необходимости дальнейшего дренирования (очистки) плевральной полости дополнительно потребуется специальная емкость (2 л) с антивозвратным механизмом (клапаном).

Подготовка пациента

Характер необходимой подготовки пациента напрямую зависит от обстоятельств, при которых проводится манипуляция. Если пункция осуществляется экстренно, без доступа к соответствующему инструментарию, тогда местное обеззараживание места прокола может выступать единственным моментом подготовки больного.

Однако в 90% случаев процедура выполняется под наблюдением врачей. Предварительно человек сдает традиционные лабораторные анализы крови, мочи. Может использоваться УЗИ и рентгенография для оценки выраженности патологического процесса.

Перед введением иглы пациент занимает удобное сидячее положение с опорой на стол. Место прокола грудной клетки при плевральной пункции подбирается в зависимости от характера патологического процесса.

Традиционно введение иглы осуществляется по верхнему краю ребра в седьмом или восьмом межреберье по задней, медиальной или передней подмышечной линии.

Исключением остается пневмоторакс, когда прокол делается во 2 межреберье по среднеключичной линии.

Факт! Подготовка к плевральной пункции для определения причин кашля дополнительно предусматривает объяснение пациенту особенностей процедуры. Без согласия больного манипуляция не может быть выполнена.

Алгоритм выполнения

Алгоритм проведения плевральной пункции предусматривает выполнения ряда последовательных этапов:

1. Антисептическая обработка места введения иглы;
2. Местная анестезия новокаином. Соблюдается техника с образованием «лимонной корочки» и поэтапным обезболиванием нижележащих тканей;
3. Введение иглы для забора жидкости. Прокол осуществляется по верхнему краю ребра для предотвращения повреждения сосудисто-нервного пучка;
4. Аспирация небольшого количества жидкости шприцом;
5. Подключение системы для эвакуации содержимого соответствующей полости.

Важно! Техника проведения плевральной пункции не допускает одномоментного удаления более 1 л жидкости. Причина – риск развития смещения внутренних органов с резким ухудшением самочувствия больного.

После окончания аспирации игла извлекается, а место прокола обрабатывается антисептиком и заклеивается пластырем. Для оценки качества выполнения процедуры требуется сделать контрольный рентгенологический снимок.

Результаты

Прокол плевры используется для диагностики кашля, одышки, лихорадки и других симптомов респираторной патологии. Результаты соответствующего обследования зависят от количества и характера получаемого содержимого.

Нередко диагноз устанавливается в момент получения первых порций исследуемой жидкости (кровь при гемотораксе). Однако при аспирации мутного содержимого без характерных визуальных признаков, требуется проведение микроскопического и лабораторного анализа.

В зависимости от наличия гноя, белка, патологических включений врач устанавливает окончательную причину кашля или других расстройств дыхательной системы. В случае проведения лечебной пункции пациент ощутит результаты уже по окончании манипуляции. Традиционно снижается выраженность одышки, больной отмечает уменьшение интенсивности кашля, лихорадки.

Для дополнительной оценки эффективности проведенной манипуляции после ее окончания проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

Возможные осложнения после плевральной пункции

Пункция для верификации причин кашля – процедура, которая в 80% случаев проводится «вслепую». При соблюдении правил и техники выполнения манипуляции риск развития осложнений минимален. Однако шанс возникновения неприятных последствий присутствует всегда.

Возможные осложнения:

• Повреждение легкого. Характерным симптомом, свидетельствующим об указанной проблеме, выступает усиление кашля;
• Пневмоторакс;
• Повреждение сосуда с развитием внутреннего кровотечения;
• Воздушная эмболия;
• Инфицирование места прокола.

Цена

Если описываемая процедура выполняется в государственной больнице по жизненным показаниям или при нахождении пациента в стационаре с наличием необходимых показаний, тогда можно рассчитывать на бесплатность манипуляции.

В частных клиниках цена за прокол грудной стенки с анализом содержимого стартует от 550 рублей. Нужно учитывать, что стоимость лабораторной диагностики пунктата иногда не входит в базовый ценник.

Заключение

Плевральная пункция – простой, надежный и эффективный метод диагностики, а также лечения заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем, одышкой, повышением температуры тела. При соблюдении пациентом всех рекомендаций врача прогрессирование патологии минимизируется, а описываемая процедура позволяет уточнить причину заболевания для подбора адекватной схемы оздоровления.

Источник: https://MyKashel.ru/diagnostika/plevralnaya-punktsiya.html

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое возникает из-за кровотечения в результате повреждения сосудов легких или грудной стенки, аорты, полых вен, средостения, сердца или диафрагмы.

Чаще всего гемоторакс является следствием травмы грудной клетки или осложнением лечения. Патология вначале вызывает компрессию легкого на стороне поражения, затем смещение средостения и сдавливание здорового легкого.

Все это в совокупности приводит к клинической картине острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Причины

По происхождению гемоторакс подразделяется на несколько видов.

• Травматический. Возникает после проникающих ранений и закрытых травм грудной клетки. Такая ситуация возможна при ДТП, огнестрельных и ножевых ранениях в грудь или спину, переломах ребер, при падении с высоты и других серьезных физических травмах.
• Патологический. Развивается на фоне других заболеваний. Это может быть аневризма аорты, туберкулез или рак легкого, рак плевры, абсцесс легкого, опухоли средостения и грудной стенки, коагулопатии, геморрагический диатез или другие патологии.
• Ятрогенный. Является осложнением операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и других инвазивных техник.

Развитие заболевания зависит от характера травмы, интенсивности кровопотери, своевременного оказания хирургической помощи. Вначале кровь скапливается в грудной полости и вызывает компрессию легкого на стороне поражения.

Давление крови смещает органы средостения в противоположную сторону и сдавливает легкое уже на неповрежденной стороне. Патологический процесс приводит к уменьшению дыхательной поверхности легкого, расстройствам дыхания и гемодинамики.

В таком состоянии высок риск развития геморрагического и кардио-пульмонарного шока с симптоматикой сердечной и дыхательной недостаточности.

Патология развивается стремительно. Через несколько часов после кровоизлияния плевра воспаляется. Возникает гемоплеврит, развивается отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры. Клетки мезотелия набухают и слущиваются.

В плевральной полости кровь сворачивается, но антикоагулянтные факторы, содержащиеся в ней и в плевральной жидкости, приводят к повторному разжижению крови. Этому же способствуют дыхательные движения грудной клетки. Затем антикоагулянтный потенциал истощается, и формируется свернувшийся гемоторакс.

Если присоединяется микробная инфекция, то быстро развивается гнойный процесс (эмпиема плевры).

Классификация

Гемоторакс подразделяется на малый, средний, субтотальный и тотальный в зависимости от величины внутриплеврального кровотечения. Малый соответствует кровопотере до 500 мл и скоплению крови в синусе.

Средний гемоторакс характеризуется кровопотерей до 1,5 л и уровнем крови до нижнего края IV ребра. При субтотальном  гемотораксе объем кровопотери достигает 2 л, а уровень крови поднимается до нижнего края II ребра.

При тотальном изливается более 2 л крови, рентген обнаруживает полное затемнение плевральной полости на стороне поражения.

Если повреждение затрагивает периферические отделы легкого, то развивается малый или средний гемоторакс. Ранение корня легкого затрагивает магистральные сосуды и приводит к развитию субтотального и тотального гемоторакса.

Если кровь скапливается на изолированном участке плевры, это называют ограниченным гемотораксом. В зависимости от локализации он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным или парамедиастинальным.

Когда кровотечение усиливается, гемоторакс называют нарастающим, при остановке кровотечения – ненарастающим, или стабильным. Явление, при котором кровь в плевральной полости подверглась коагуляции, называют свернувшимся гемотораксом, а при инфицировании – пиогемотораксом. В случае попадания в полость плевры и крови и воздуха состояние называют гемопневмотораксом.

Признаки

При малом кровотечении признаки гемоторакса минимальны или отсутствуют. Больной может ощутить умеренную одышку и дискомфорт в грудной клетке, который усиливается при кашле. В дальнейшем все зависит от степени сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

Когда гемоторакс достигает среднего, субтотального и тотального размера, появляются клинические признаки дыхательного и сердечно-сосудистого расстройства. Это может быть резкая боль в груди, которая отдает в спину и плечо при дыхании и кашле.

Больной чувствует слабость, у него снижается артериальное давление, дыхание становится учащенным и поверхностным, но без нарушения ритма (тахипноэ).

При малейшем напряжении боль и остальные симптомы усиливаются, поэтому больной вынужден находиться в сидячем или полусидячем положении.

Признаки гемоторакса тяжелой формы включают слабость, головокружение, липкий холодный пот, сниженное давление, учащенное сердцебиение, бледную кожу с синюшным оттенком, мушки перед глазами и обморок. Если гемоторакс развивается на фоне разрыва легочной паренхимы, возникает кровохарканье.

В 3–12% случаев кровь в плевральной полости сворачивается, образуются фибринные наслоения и шварты, которые ограничивают дыхательные возможности и приводят к спайкам в легочной ткани. Такое состояние называется свернувшимся гемотораксом, к его признакам относятся тяжесть и боль в груди, одышка.

При развитии инфицированного гемоторакса повышается температура, возникает озноб, вялость и другие симптомы интоксикации.

Диагностика

Во время осмотра врач отмечает ослабленное дыхание и дрожание голоса больного, перкуторный звук над уровнем жидкости будет притуплен, а пораженная сторона грудной клетки будет отставать при дыхании. Рентген легких покажет коллабирование легкого, наличие жидкости или сгустков в полости плевры и смещение средостения.

Для подтверждения диагноза проводится пункция плевральной полости – при гемотораксе здесь обнаружится кровь. Чтобы определить наличие инфицирования, проводят пробы Петрова и Эфендиева.

Чтобы определить нарастающий или стабильный характер кровотечения, проводится проба Рувилуа – Грегуара. Об остановке кровотечения будет свидетельствовать отсутствие коагуляции в пробирке.

Забранный материал также исследуется на уровень гемоглобина и на бактериологические показатели.

Дополнительно может понадобиться УЗИ плевральной полости, рентгенография ребер, КТ грудной клетки и диагностическая торакоскопия (эндоскопическое обследование плевральной полости).

Первая помощь при гемотораксе

Первая помощь при гемотораксе аналогична мерам, которые показаны при ранениях. Если имеются закрытые повреждения грудной клетки (перелом ребер или грудины, сдавление грудной клетки), то в фазе максимального выдоха накладывается давящая повязка.

При симптомах обширного закрытого пневмоторакса со смещением средостения больной нуждается в пункции плевральной полости и аспирации воздуха из нее.

Если при этом возникает подкожная эмфизема, она обычно не требует неотложной помощи, но при выраженных признаках клапанного пневмоторакса с нарушением дыхания и сердечной деятельности проводится пункция плевральной полости толстой короткой иглой Дюфо, а воздух отсасывается шприцем до отрицательного давления.

При открытом ранении грудной клетки рану очищают от загрязнения и закрывают асептической повязкой. Пострадавшему нужно ввести столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку. Его срочно доставляют в госпиталь в положении полусидя. По возможности проводится местное обезболивание и вагосимпатическая блокада по Вишневскому для профилактики шока.

Лечение

Лечение гемоторакса начинается с хирургической обработки раны и определения характера ранения. При признаках повреждения органов грудной полости выполняется торакотомия.

Врачебные манипуляции в плевральной полости заканчиваются введением дренажа для аспирации крови и экссудата либо для удаления скопления воздуха. При малом гемотораксе возможно консервативное лечение.

При продолжающемся кровотечении, свернувшемся гемотораксе и при повреждении жизненно важных органов показано хирургическое лечение. При нагноении гемоторакса лечение такое же, как и при гнойном плеврите.

Если гемоторакс невелик и не инфицирован, прогноз благоприятный. Свернувшийся гемоторакс может привести к эмпиеме плевры. Продолжающееся кровотечение или большая потеря крови могут оказаться для больного летальными.

Гемоторакс нередко приводит к массивным спайкам, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Для профилактики этого явления в период реабилитации рекомендуется дыхательная гимнастика и плавание.

Источник: https://dolgojit.net/gemotoraks.php

Источник: cmk56.ru