Вирсунголитиаз: механизм развития, характерные проявления, диагностика и принципы лечения

Вирсунгов проток – это основной (магистральный) проток поджелудочной железы, в который вливаются более мелкие протоки. Расширение вирсунгова протока – это не сама болезнь, но симптом различных патологий поджелудочной железы, чаще всего – панкреатита. Таким образом, лечение данной патологии происходит совместно с терапией первичного заболевания.

Содержание

1. Воспаление поджелудочной железы. Когда необходима операция?
2. Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы
3. Какие виды операций проводятся?
4. Хирургическое лечение острого панкреатита
5. Прогноз
6. Трудности оперирования поджелудочной железы
7. Послеоперационный панкреатит
8. Осложнения хронического панкреатита
9. Киста поджелудочной железы
10. Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы
11. Хирургическое лечение «головчатого» панкреатита
12. Лечение панкреатической протоковой гипертензии
13. Чрескожная вирсунгография
14. Методика
15. Послеоперационный период
16. Расширение Вирсунгова протока
17. Причины
18. Симптомы
19. Диагностика
20. Лечение
21. Прогноз и профилактика
22. Хирургические методы лечения вирсунголитиаза
23. Введение
24. Материалы и методы
25. Результаты и их обсуждение
26. Выводы

Воспаление поджелудочной железы. Когда необходима операция?

Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.

Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.

Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы

Операция при остром панкреатите проводится в случае:

• травмы или ранения брюшной полости;
• механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
• неясной диагностики;
• панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
• кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.

Показания к операции при хронической форме заболевания:

• вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
• нарушение проходимости панкреатических протоков;
• хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
• хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
• подозрение на рак поджелудочной железы;
• свищи и кисты;
• дуоденостаз.

Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:

• оперирование поджелудочной железы;
• оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
• удаление желчного пузыря;
• вмешательства в вегетативную нервную систему.

Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:

• Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
• Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
• Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.

Какие виды операций проводятся?

Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:

1. Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
2. Резекция поджелудочной железы:

• Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
• Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
• Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
• Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.

Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.

Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:

• перитонит;
• абсцесс;
• холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
• кровотечения в местах некроза;
• непроходимость тонкого кишечника.

Практикуют следующие виды операций:

• Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
• Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления. 
• Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
• Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.

Прогноз

В зависимости от того, какие операции делают при панкреатите (малоинвазивные или полостные) зависит длительность восстановительного периода и прогноз на послеоперационный период. Малоинвазивные операции обычно не вызывают осложнений после операции и легче переносятся пациентами в сравнении с полостными.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

• Брюшной аорте.
• Общему желчному протоку.
• Почкам.
• Верхней и нижней полым артериям.
• Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Послеоперационный панкреатит

Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.

Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.

Источник: https://netpankreatitu.ru/o-zabolevanii/operatsiyi.html

Осложнения хронического панкреатита

Хронический панкреатит одно из распространенных заболеваний. Мы писали уже о хроническом панкреатите на нашем сайте. Теперь пришла очередь поговорить об осложнениях хронического панкреатита и их лечении. Сразу нужно оговориться, что лечение осложнений хронического панкреатита проводится хирургически.

К осложнениям хронического панкреатита относят:

1. кисту поджелудочной железы,
2. свищ поджелудочной железы,
3. фиброзные изменения в головке поджелудочной железы,
4. вирсунголитиаз (камни в протоках),
5. панкреатическую протоковую гипертензию (повышение давления в протоках),
6. инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).

К внепанкреатическим осложнениям (развившимся в соседних с поджелудочной железой органах) относят:

1. портальную гипертензию — повышение давления в венозной системе органов брюшной полости вследствие тромбоза или сдавления портальной (воротной) и селезеночной вен;
2. билиарную гипертензию — повышение давления в желчных протоках,
3. дуоденальную непроходимость — нарушение прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке.

Киста поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы образуются в результате гибели ткани поджелудочной железы. Такая ситуация возникает вследствие атаки острого панкреатита или как исход такого заболевания, как панкреонекроз. Кисты поджелудочной железы могут иметь связь с главным панкреатическим протоком, в зависимости от этого выбирается метод лечения кисты поджелудочной железы.

Раньше, а к сожалению и сейчас в некоторых неспециализрованных клиниках, для лечения кист поджелудочной железы применяются полостные очень травматичные операции. Суть этих операций заключается в создании сообщения между кистой поджелудочной железы и каким -либо полым органом (желудок, тонкая кишка).

Эти операции имеют большое количество осложнений и неудовлетворительных результатов. Все это подтолкнуло ученых к разработке новых методов лечения кист поджелудочной железы. В настоящее время лечение проводится без полостных операций с применением ультразвуковой и эндоскопической техники.

По мере накопления опыта малоивазивного (без полостных операций)  лечения отработаны  современные методики лечения панкреатических кист:

1. наружное дренирование – чрескожное наружное дренирование кисты под ультразвуковым контролем
2. внутреннее дренирование – формирование цистогастроанастомоза (сообщения между кистой и желудком) под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
3. пункционный метод – повторные пункции  кисты под ультразвуковым контролем (проколы через кожу с удалением содержимого) с введением различных жидкостей, вызывающих склерозирование (склеивание полости)  кисты.

Ранее применявшиеся аналогичные методы наружного и внутреннего дренирования при помощи лапаротомии (разреза брюшной стенки) уходят в историю и в специализированных центрах, как правило, не используются.Операции внутреннего дренирования наряду с минимальной травматичностью имеют следующие недостатки:

1. проникновение инфекции в полость кисты с нагноением,
2. аррозивные кровотечения,
3. рубцевание соустья с рецидивированием (повторным образованием) кисты.

Рубцевание происходит из-за того, что соединяются разнородные ткани организма.Пункционному лечению подлежат кисты, не имеющие сообщения с главным панкреатическим протоком. При пункционном склерозировании кисты может возникнуть обострение панкреатита и панкреонекроз (омертвение участка поджелудочной железы — очень тяжелое состояние).

Оптимальным методом малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы является чрескожное наружное дренирование под ультразвуковым контролем. Операции подлежат кисты более 3 см в диаметре.  При этом при помощи ультразвукового аппарата через прокол кожи под наркозом в кисту вводится тонкая дренажная трубка.

Содержимое кисты удаляется и проводится его цитологический (клеточный) и биохимический анализ.

Далее через дренаж вводится контрастный препарат и определяется связь кисты с главным панкреатическим протоком, выполняется эндоскопическая папиллотомия (эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка места впадения протока поджелудочной железы в кишку) для улучшения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

В результате проводимого лечения кисты, несвязанные с главным панкреатическим протоком, излечиваются и дренажная трубка после прекращения выделения панкреатического сока удаляется.

Если киста связана с главным панкреатическим протоком и сокоотделение по трубке продолжается, то образуется наружный искусственный панкреатический свищ (см. далее). Образование наружного свища благотворно сказывается на течении хронического панкреатита, так как ликвидируется повышенное давление в протоках поджелудочной железы, устраняется болевой синдром, уменьшается воспаление.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы

В специализированных клиниках возможно малоинвазивное (без полостной операции) лечение наружных панкреатических свищей под ультразвуковым и рентгенологическим контролем – формирование фистулогастрооанастомозов (сообщение свища с желудком), но данный метод имеет ограничения, не физиологичен и не всегда радикален.

Для хирургического лечения наружных панкреатических свищей применяют различные дренирующие операции. Наиболее оптимальной мы считаем медиальную (срединную) резекцию поджелудочной железы с формированием надежного физиологичного концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Операция разработана выдающимся отечественным хирургом проф. В.И. Оноприевым и его учениками.

Операция заключается в выделении свищевого хода до устья, которым является главный панкреатический проток на уровне перешейка или тела поджелудочной железы. Далее железа поперечно пересекается по перешейку и формируется концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз (сообщение между главным панкреатическим протоком и кишкой).

При этом соустье не рубцуется и панкреатический сок беспрепятственно поступает в кишечник, участвуя в пищеварении.

Хирургическое лечение «головчатого» панкреатита

Резекции поджелудочной железы. В настоящее время при хроническом панкреатите с воспалительным инфильтратом в головке поджелудочной железы (фибропластический панкреатит, «головчатый» панкреатит) используются дуоденумохраняющие резекции головки поджелудочной железы (резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки).

Предложены различные варианты резекции головки поджелудочной железы по H.G.Beger и Ch.F.Frey.Операция Frey получила наибольшее распространение в США. Операция весьма эффективна при лечении хронического панкреатита, но обладает многими недостатками.

Небольшой объем резекции (всего 5-6 г) головки ограничивает возможности операции по лечению осложнений хронического панкреатита, таких как механическая желтуха в результате сужения внутрипанкреатического отдела общего желчного протока ипортальная гипертензия.

Значительный объем оставляемой ткани головки поджелудочной железы не исключает продолжения воспалительного процесса в оставшейся ткани головки.

Рис. 2. Этапы панкреатоеюностомии по Frey [C.F.Frey, 1995].

Операция H.Beger предполагает обширную резекцию головки поджелудочной железы, это определяет большую радикальность операции Beger, так как обширная резекция головки поджелудочной железы позволяет ликвидировать воспалительный процесс, предотвратить развитие осложнений хронического панкреатита и добиться хороших отдаленных результатов.

Отечественные хирурги тоже внесли вклад в лечение головчатого панкреатита. В нашей клинике применяется методика, разработанная авторским коллективом Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии проф. Оноприевым В.И. и Рогаль М.Л.

Рис. 4. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы.

В наиболее тяжелых случаях хронического панкреатита выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, когда полностью удаляется головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, часть желчного протока.

Рис. 5. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после панкреатодуоденальной резекции (В.И.Оноприев с соавт., (1982).

Лечение панкреатической протоковой гипертензии

Надо сказать, что протоковая гипертензия наиболее частая причина болей при хроническом панкреатите.Операции внутреннего дренирования протоков – способ снижения повышенного давления в протоках поджелудочной железы, позволяющий ликвидировать связанный с этой причиной болевой синдром.

Оперативное снижение давления в панкреатических протоках у больных ХП с 17 до 7 – 10 мм рт.ст. избавляет пациентов от болей.

Вовремя проведенная дренирующая операция позволяет затормозить прогрессирование панкреатита, добиться стабилизации в течение заболевания.

 Внутреннее дренирование более оправдано при сохраненной в той или иной степени функции железы, при отсутствии инсулинпотребного сахарного диабета; операция оказывается тем эффективнее, чем более полноценна разгрузка протоковой системы.

За более чем вековую историю хирургии хронического панкреатита разработаны разнообразные варианты операций, дренирующих протоки поджелудочной железы. Большинство из них имеют историческое значение и полностью оставлены по различным причинам.

Среди малоинвазивных методик применяются эндоскопическая папилловирсунготомия и эндоскопическое стентирование вирсунгова протока.Эндоскопическая папилловирсунготомия – под наркозом производится эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка и выходного отдела главного панкреатического протока.

Эта методика выполняется как пробное лечение осложненного панкреатита и снижает давление только в случае заболеваний сосочка (папиллит, аденомиоз, невыраженных стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока).

Эндоскопическое стентирование вирсунгова протока применяется при продленных стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока – под наркозом производится бужирование (расширение) суженного участка протока, затем в него устанавливается стент (специальная дренажная трубочка).

Таким образом отток панкреатического сока восстанавливается и боль ликвидируется.        Если малоинвазивными вмешательствами не удается ликвидировать повышенное давление в протоках, то выполняются полостные операции на поджелудочной железе.

В настоящее время наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатоеюностомия (анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой) в модификациях различных авторов. При этом удается максимально сохранить инсулярную и ацинарную ткань железы, предотвратить развитие сахарного диабета, улучшить перевариваемость пищи.

Для выполнения данного анастомоза диаметр протока поджелудочной железы должен превышать 5мм.

Этот способ хирургического лечения имеет недостатки:

1. 1. данный тип анастомоза склонен к рубцеванию, что приводит к возобновлению болей;
   2. формируется широкая камера анастомоза, в которую открываются сегментарные протоки поджелудочной железы, в связи этим происходит беспрепятственный рефлюкс (заброс) кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы и прогрессирование панкреатита;
   3. при малом диаметре главного панкреатического протока возникает необходимость в корытообразном иссечении передней поверхности поджелудочной железы, при этом при анастомозировании нарушается отток из сегментарных протоков;
   4. не ликвидируется портальная гипертензия (повышенное давление в венозной системе брюшной полости).

Органосохраняющая технология ликвидации протоковой панкреатической гипертензии разработанная проф. В.И.Оноприевым, д.м.н. М.Л.Рогалем, к.м.н. Макаренко А.В. защищена патентами Российской Федерации (В.И.Оноприев с соавт., 2003; А.В.Макаренко, 2005) и включена в реестр высокотехнологичной хирургической помощи.

На реконструктивном этапе применяется надежный концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз.

Во время операции поджелудочная железа полностью пересекается на уровне перешейка (производится медиальная резекция), удаляются нефиксированные камни из протоков, образовавшиеся половинки железы анастомозируются (сшиваются) с тощей кишкой – таким образом формируется билатеральный (двухсторонний) концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз.

Фото 2. Камни, удаленные во время медиальной резекции поджелудочной железы, у пациентки с наследственным калькулезным панкреатитом.

К преимуществам такой методики относится:

1. анастомозы не рубцуются, так как сшиваются однородные ткани — слизистые кишки и панкреатического протока,
2. складки слизистой кишки вокруг анастомозов предотвращают рефлюкс (заброс) кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы,
3. срезы поджелудочной железы циркулярно перитонизированы (обернуты и защищены) петлей тощей кишки и погружены в ее просвет, что гарантирует высокую надежность анастомоза,
4. операция выполнима при любом диаметре главного панкреатического протока,
5. ликвидация портальной гипертензии (повышенного венозного давления в органах брюшной полости) путем освобождения из фиброзных сращений воротной и селезеночной вен.

Хорошие клинические и функциональные результаты, полученные у более чем 40 пациентов, оперированных по данной методике (А.В.Макаренко, 2005), определили данное вмешательство, как операцию выбора в ликвидации панкреатической протоковой и портальной гипертензии.

Лечение осложнений хронического панкреатита остается одной из самых сложных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Однако успехи отечественных и зарубежных хирургов позволяют с успехом лечить таких пациентов с хорошим функциональным результатом. Главное обратиться за помощью вовремя и обязательно в специализированную клинику.

Источник: https://klinika23.ru/hirurg/84-pankretit-oslog

Чрескожная вирсунгография

Чрескожная вирсунгография выполняется для уточнения изменений главного панкреатического протока у больных с хроническим панкреатитом и панкреатической гипертензией. Процедура выполняется при невозможности эндоскопической панкреатикографии (ЭРПХГ).

Вмешательство предшествует оперативному лечению и способствует выбору оперативного пособия (операция или чрескожное эндопротезирование). Процедуру выполняем у больных с хроническим панкреатитом при расширении главного панкреатического протока более 5-6 мм.

Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять чрескожную вирсунгографию больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г.Тулы.

Показания:

• Расширение главного панкреатического протока у больных с хроническим панкреатитом.
• Подозрение на вирсунголитиаз у больных с кальцифицирующим панкреатитом и панкреатической гипертензией.
• Невозможность выполнения ЭРПХГ у больных с хроническим панкреатитом.

Противопоказания:

• Непереносимость контрастных препаратов
• Отсутствие безопасного доступа

Необходимая подготовка больного:

• Вмешательство выполняется натощак.
• Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Методика

Под контролем ультразвукового сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Предпочтительно проведение иглы минуя полые и паренхиматозные органы. Однако при соблюдении методики и соответствующих иглах возможно проведение пункции через стенку желудка.

После попадания кончика иглы в главный панкреатический проток аспирируется небольшое количество содержимого. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому исследованию.

Под постоянным рентгеноскопическим контролем вводится контрасное вещество. После рентгенографии контрастное вещество максимально эвакуируется.

Ультрозвуковая томограмма. Хронический кальцифицирующий панкреатит, расширение главного панкреатического протока.
Пункционная вирсунгограмма. Хронический панкреатит, вирсунголитиаз.	Пункционная вирсунгограмма. Хронический панкреатит, стеноз вирсугового протока на уровне БДС, сладж в просведе панкреатического протока.
Хронический панкреатит, стеноз вирсунгового протока на уровне головки поджелудочной железы. Резкое расширение главного панкреатического и протоков второго порядка.

Послеоперационный период

После выполнения процедуры пациент наблюдается 1,5 — 2 часа, затем отправляется домой или направляется в хирургический стационар для оперативного лечения. При выявлении локального стеноза или окклюзии главного панкреатического протока на уровне головки или перешейка железы показано чрескожное дренирование и эндопротезирование панкреатического протока по разработанной методике.

Основные результаты:

• Уточнение изменений главного панкреатического протока у больных с хроническим панкреатитом и панкреатической гипертензией.
• Выбор тактики дальнейшего оперативного лечения.

Возможные осложнения крайне редки:

• Кровотечение
• Аллергические реакции

Источник: http://www.cnmt-tula.ru/RSURG-P6.html

Расширение Вирсунгова протока

Вирсунгов проток вливается в общий желчный канал и далее – в двенадцатиперстную кишку. Физиологическая функция протока – доставка секрета поджелудочной железы в пищеварительный тракт. Форма протока повторяет форму поджелудочной железы. Проток начинается у хвоста органа, проходит через все тело до его головы, имеет 20 см в длину и 4 мм в диаметре в средней части.

В поджелудочной железе вырабатывается пищеварительный сок, который по разветвленной системе канальцев поступает в вирсунгов проток и участвует в процессе переваривания пищи.

Поступление панкреатического секрета регулирует специальная гладкая мышца. Болезни поджелудочной железы приводят к сниженной выработке сока или к воздействию оного на ткань органа. В результате железа воспаляется, проток меняет диаметр, а пищеварение нарушается.

Причины

Причины патологии в основном совпадают с причинами возникновения панкреатита и других поражений поджелудочной железы. Поскольку определить причину воспалительных процессов данного органа удается лишь в 70% всех клинических ситуаций, иногда этиология (природа) патологических изменений так и остаётся загадкой.

Факторами, которые могут спровоцировать аномальное расширение канала, могут выступать:

• Хирургические операции на желчевыводящих путях и желудке;
• Болезни двенадцатиперстной кишки;
• Травматические повреждения брюшной полости;
• Регулярное употребление алкоголя;
• Воздействие некоторых лекарств (антибиотиков, эстрогенов);
• Инфекционные заболевания;
• Гормональные сбои.

В некоторых случаев аномальное расширение диаметра протока обусловлено генетической предрасположенностью: развитие наследственного панкреатита приводит к изменениям в сопутствующих тканях и органах.

Симптомы

Основной симптом – нарушение пищеварительного процесса. Панкреатит вызывает и расширение, и сужение участков вирсунгова протока. Такую картину специалисты именуют «синдром цепочки озер». Контур канала становиться неровным, в его просвете встречаются твердые включения – кальцификаты или камни.

Дополнительными симптомами заболевания могут быть:

• Сильные боли в области подреберья (болевые ощущения не купируются анальгетиками и спазмолитиками);
• Диарея, кашицеобразный стул;
• Тошнота, рвота;
• Потеря веса;
• Снижение аппетита.

Специфические признаки, указывающих на стойкое расширение канала поджелудочной железы, не выявлены.

Диагностика

• Современные диагностические методы позволяют выявить минимальные изменения диаметра вирсунгова протока, а заодно и оценить состояние поджелудочной.
• Наиболее информативным и показательным методом диагностики состояния вирсунгова протока выступает эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
• Этот специфический метод исследования позволяет определить диаметр, функциональный статус протоков поджелудочной железы и желчных протоков.

Другие методы диагностики:

• УЗИ брюшной полости (сонография);
• Компьютерная томография;
• Общие лабораторные анализы крови, кала, мочи для оценки функционального статуса пищеварительной системы и всего организма.

Проводится также предварительная беседа с пациентом на первичном приеме у гастроэнтеролога, в ходе которой составляется подробный анамнез и выясняются подробности симптоматики.

Лечение

Терапевтическое воздействие при расширении вирсунгова протока совпадает с лечением первичного заболевания – панкреатита. Когда поджелудочная железа приходит в норму, стабилизируются и её протоки.

Острый панкреатит лечат с помощью голодной диеты, медикаментозной терапии анальгетиков. Назначаются также капельницы для введения коллоидного и солевого раствора и лекарств, угнетающих активность ферментов.

В некоторых ситуациях может потребоваться хирургическое вмешательство: удаление конкрементов (камней), резекция воспалившегося участка поджелудочной железы.

Хронический панкреатит, вызывающий постоянное расширение вирсунгова протока, лечат с помощью диетического питания, витаминотерапии, употребления назначенных врачом обезболивающих препаратов и заместительной терапии ферментативными лекарствами.

Диета при расширении протока предполагает строгое ограничение в меню жирной пищи и быстрых углеводов. Предпочтительно питаться диетическим мясом и «медленными» углеводами.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Меры предупреждения расширения вирсунгова протока — здоровое питание, исключение алкоголя, своевременное лечение желчных путей и патологий поджелудочной железы.

Источник: http://www.gastromap.ru/bolezni/drugie-bolezni-podzheludochnoy-zhelezy/rasshirenie-virsungova-protoka.html

Хирургические методы лечения вирсунголитиаза

В статье представлены результаты лечения 196 пациентов с вирсунголитиазом путем оптимизации лечебной тактики.

Предложены методы диагностики и избирательная лечебная тактика, которые позволяют сократить сроки диагностики, выбрать оптимальный метод лечения, включающий в себя эндо- УЗИ, СКТ, МРТ, в том числе и режиме холангиографии, РХПГ, эндоскопические технологии, выполнение дренирующих операций.

Введение

Хронические заболевания поджелудочной железы, в большинстве случаев являющиеся исходом перенесенного острого панкреатита, становятся актуальной медицинской и социальной проблемой развитых стран.

Среди населения европейских стран основными причинами панкреатита остаются желчнокаменная болезнь и алкоголизм, удельный вес которых достигает около 90%. В России подобные эпидемиологические исследования отсутствуют. Прогнозировать исход острого деструктивного панкреатита чрезвычайно сложно.

Установлено, что у 6% — 9% больных наступает летальный исход, у 18% — 33% отмечается выздоровление без выпадений функций железы и клинических последствий и у 55% — 70 % наблюдается хронизация процесса с исходом в различные морфологические типы в виде распространенного фиброза и кальцификации паренхимы, кист, наружных и внутренних свищей поджелудочной железы, стриктур протоков, вирсун-голитиаза или упорного болевого синдрома.

Причин хронизации процесса в поджелудочной железе называют несколько. Это:

• нарушение непрерывности Вирсунгового и Санториниевого протоков, их сдавление и деформация постнекротическим распространенным или сегментарным фиброзом, рубцовая деформация устья этих протоков,
• развитие внутрипротокового калькулеза,
• алкоголизм,
• различные аутоиммунные процессы.

В большинстве случаев они способствуют развитию стойкой внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы, чаще всего формирующий характерный симпто-мокомплекс заболевания.

Высокая частота развития различных морфологических типов хронического панкреатита приводит к инва-лидизации пациентов и росту смертности в данной группе.

Учитывая, что подавляющее количество больных являются людьми молодого возраста, эта проблема продолжает оставаться довольно актуальной.

Материалы и методы

За 2000 — 2010 гг. в клинику госпитализировано 563 больных хроническим панкреатитом. Удельный вес мужчин составил 77,4%, женщин — 22,6%. Пациенты до 60 лет составили 98,2%. У мужчин превалировали больные в возрасте 31 -60 лет (94,4%), у женщин — в возрасте 41 — 60 лет (98%). Алкогольный генез хронического панкреатита среди мужчин выявлен у 90,8%, среди женщин — у 31,6% больных.

Ведущей причиной хронического панкреатита у женщин явилась желчнокаменная болезнь и его осложнения. У 3,2% больных причиной хронизации панкреатита явился парафатериальный дивертикул, у 0,9% больных выяснить причину развития хронического панкреатита не удалось.

558 (99,1%) больных в прошлом перенесли острый деструктивный панкреатит. У 20% пациентов раннее развитие клиники хронического панкреатита (до 3 лет после перенесенного острого панкреатита) можно было связать с регулярным употреблением алкоголя.

Желчнокаменная болезнь в анамнезе имелась у 80 больных. По результатам клинико-инструментального исследования у 196 больных диагностированы расширение Вирсунгового протока и вирсунголитиаз.

Результаты и их обсуждение

При рентгенологическом исследовании контрастные камни в проекции поджелудочной железы выявлены у 83 (42,3%) больных. Расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки отмечено у 15,7% больных.

При УЗИ конкременты в желчном пузыре обнаружены у 4,8% больных (у 80 больных желчный пузырь ранее был удален вследствие развития острого холецистита или желчнокаменной болезни). Холедох был визуализирован у 80% больных.

Расширение внепеченочных желчных протоков было отмечено у 19,6% больных (из числа визуализированных случаев). Уплотнение паренхимы железы наблюдалось у 97%, неоднородность ее структуры — у 94,4%, увеличение размеров — у 10,8%, их уменьшение — у 49,5%.

Визуализировать Вир-сунгов проток удалось у 141 (71,9%) больного, у всех он был расширен (более 4 мм). У 89 (63,1%) пациентов ее диаметр составлял 5 — 7 мм, у 42 (29,9%) — 8 — 9 мм и у 10 (7%) больных более10 мм, что свидетельствовало о наличии сопротивления току секрета. Выявить конкременты в протоках поджелудочной железы удалось у 63,3% больных.

При фиброгастроскопии патология большого дуоденального сосочка в виде деформации, аденомы или ущемленного камня обнаружена у 2,1% больных. У 1,4% пациентов во время исследование в двенадцатиперстной кишке отсутствовали следы желчи.

Ретроградная холангиография была выполнена 118 пациентам. Холедохолитиаз обнаружен у 24 (20,3%), тубулярная стриктура дистального отдела общего желчного протока протяженностью от 10 до 35 мм — у 26 (22% больных). Выполнить вирсунгографию удалось у 54 (45,8%) больных.

При этом расширение Вирсунгового протока более 4 мм констатировано у всех больных. Деформация протока в виде участков расширения, сужения или обрыва на различном протяжении обнаружена у 91 (92,8%) пациента. Конкременты в Вирсунговом протоке обнаружены у всех больных. Эндоскопическая ультрасонография была выполнена 42 больным.

Расширение Вирсунгово-го протока более 4 мм выявлено у всех больных, из них у 31 (73,8%) — диаметр протока превышал 7 мм. Конкременты в протоках поджелудочной железы обнаружены у всех больных.

Мультиспиральная тонкослойная компьютерная томография с внутривенным болюсным усилением выполнена 196 пациентам. У всех больных выявлено повышение денсиметри-ческой плотности железы. Очаги кальцинации паренхимы железы выявлены у 38 (19,4%) больных.

Увеличение размеров железы в большинстве случаев отмечалось в области головки, чаще поперечного ее размера более 3,5 см. Уменьшение размеров железы по длине и по ширине выявлено у 10 больных. Диаметр Вир-сунгового протока более 4 мм диагностирован у 189 (96,4%), калькулез протоков — 191 (97,5%) больных.

МРТ-холангиография выполнена 61 больному. Патология внепеченочных желчных протоков в виде расширения диаметра холедоха, деформации и стриктуры дистального отдела, а также холедохолитиаза выявлены у 27 (44,3%) больных.

Расширение Вирсунгового протока более 4 мм наблюдали у всех больных, деформация и обрыв протока на разных уровнях — у 52 (85,3%) и вирсунголитиаз — у всех больных.

Ведущим симптомом вирсунголитиаза и вну-трипаренхиматозных стриктур Вирсунгового протока при хроническом панкреатите явилась боль. Упорные постоянные ноющие боли в области эпи-гастрия различной интенсивности имелись только у 11 больных. У всех больных, при любом нарушении диеты или без связи с едой наблюдались приступы интенсивной боли в области эпигастрия, иногда опоясывающие, сопровождающиеся рвотой и вынуждающие к госпитализации. Поэтому более 75% больных ежегодно лечились стационарно от двух до десяти раз.

У 73 (37,3%) больных рецидивы болевого синдрома были связаны с постоянным употреблением алкоголя. Рвоту съеденной накануне пищей, изжогу, отрыжку «тухлым» и чувство тяжести в эпигастрии отмечали 175 (91,6%) больных. Периодический жидкий стул наблюдался у всех пациентов. При этом у 47 (24%) понос был ежедневным, обильным и многократным.

У всех пациентов этой группы отмечался выраженный синдром малаб-сорбции, обусловленный экзокринной недостаточностью железы. Снижение массы тела отмечали все больные. Похудание на 10 — 15 кг выявлено у 127, на 16 — 20 кг — у 38 и более 21 кг — у 31 больного.

Причиной похудания, наряду с синдромом малабсорб-ции, в большинстве случаев был отказ от еды из-за боязни рецидива болевого синдрома.

Упорное течение заболевания нередко способствовало развитию депрессивных состояний, в том числе отказу от еды, которое наблюдалось у почти половины больных. Нередко пациенты нуждались в лечении у психиатра и антидепресантной терапии.

Нарушение углеводного обмена было выявлено у 51 (26%) больных, причем у 5 пациентов отмечались гипогликемические состояния, обусловленные экзокринной недостаточностью и мальабсорбцией.

Все больные неоднократно лечились консервативно в различных стационарах города. Эффект от проводимой консервативной терапии у подавляющего большинства больных был кратковременным или отсутствовал.

Однако радиоиммунологический анализ с моноклональными антителами не позволил выявить существенной разницы в содержании литостатина в панкреатическом соке пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми.

Таким образом, просто концентрация литостатина в панкреатическом соке не имеет существенного значения для формирования преципитатов, более существенным является уменьшение возможностей синтеза, то есть общего пула лито-статина.

С патохимических позиций патогенез преципитации протеиново-кальциевых агрегатов рассматривается как результат снижения секреции литостатина в условиях повышенной потребности. Такие состояния возникают при усилении гидролиза белков в панкреатическом

Причинами формирования конкрементов в протоках поджелудочной железы называют:

• протоковую гипертензию,
• хронические воспалительные заболевания поджелудочной железы.

На ранних стадиях развития хронического панкреатита в протоках поджелудочной железы формируются белковые преципитаты, основой которых является фибриллярный белок с отложениями кальция — литостатин.

Установлено, что панкреатическая жидкость содержит значительные количества кальция в сочетании с высоким уровнем бикарбонатов. Литостатин рассматривается как один из стабилизаторов кальция, то есть он поддерживает кальций в растворимом состоянии. Основная роль литостатина связана с ингибированием нуклеации, агрегации и образования кристаллов солей кальция.

Изучение состава органического матрикса панкреатических камней показало, что в него входят модифицированный литостатин, альбумин, глобулины с высокой молекулярной массой.

Однако воздействовать на процесс формирования конкрементов посредством применения различных препаратов не удалось.

Тактика лечения пациентов зависела от характера выявленной патологии. Так, при стриктуре устья Вирсунгового протока или при ее локализации до 3 см от устья базовой терапией считали эндоскопические вмешательства.

Однако возможности эндоскопического удаления камней Вирсунгового протока небольшие, поскольку только у 10% — 12% больных камни свободно располагаются в протоках; в остальных случаях камни имеют коралловидную форму, продолжаясь в протоки I — II — III порядка и их удаление сопровождается разрывом этих протоков и паренхимы железы. Поэтому эндоскопические вмешательства должны рассматриваться как процедуры, способствующие устранению протоковой гипертензии.

Выводы

Разнообразие морфологических типов хронического панкреатита требует индивидуализированного диагностического алгоритма и дифференцированной хирургической тактики.

Выбор вида хирургического вмешательства обосновывался характером выявленной патологии. При равномерном расширении Вирсунгового протока, вирсунголитиазе, протяженной (более 10 мм) стриктуре устья Вирсунгового протока выполняли операции Пьюстоу в модификации Избики. Умерло 3 больных. Причиной смерти явился панкреоне-кроз, развившийся в послеоперационном периоде.

При мешотчатом расширении Вирсунгового протока в области хвоста, переходящего в проксимальную стриктуру протяженностью около 1 — 2 см, выполнялась операция Дюваля. Операцию применяли Фрея при стриктуре устья Вирсунгового протока, вирсунголитиазе и мешотчатом расширении протока в области головки и перешейка железы и выраженным болевым синдромом.

Чувствительность УЗИ при диагностике различных типов хронического панкреатита составляет 63,4%, общая точность — 54 %. Для топической диагностики интрапаренхиматоз-ных стриктур, показано применение РХПГ и МРТ-холангиография. Чувствительность и общая точность эндоУЗИ, СКТ, МРТ, в том числе и режиме холангиографии, РХПГ сопоставима и составляет 96,7% и 98% соответственно.

Применение эндоскопических технологий позволяет улучшить качество жизни пациентов при локализации стриктуры в области устья Вирсунгового протока.

При вирсунголитиазе, внутрипаренхима-тозных стриктурах Вирсунгового протока наилучшие результаты отмечаются после дренирующих операций. Выбор вида оперативного вмешательства диктуется локализацией стриктуры протока.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/hirurgicheskie-metody-lecheniya-virsungolitiaza

Источник: cmk56.ru