Роды при узком тазе: типы патологии и особенности течения беременности, возможные осложнения при родоразрешении, показания для кесарева сечения

Роды при узком тазе вызывают серьезные  осложнения. А иногда и вовсе делают естественный процесс родоразрешения невозможным. Это понятие не относится к внешности. Очень часто патология зависит от гормонального фона женщины, перенесенных ею в детстве и юношестве заболеваний.

Содержание

1. Типы узкого таза у беременных женщин
2. Классификация узкого таза у беременных женщин
3. Причины узкого таза
4. Диагностика патологии у беременной женщины
5. Течение родов
6. Ведение родов
7. Показания к кесареву сечению
8. Узкий таз: особенности беременности и родов
9. Роды при узком тазе акушерство и гинекология
10. К л а с с и ф и к а ц и я
11. Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты
12. Э т и о л о г и я
13. Д и а г н о с т и к а
14. Т е ч е н и е р о д о в
15. В е д е н и е р о д о в
16. П р о ф и л а к т и к а
17. Ведение беременности и родов при узком тазе
18. Ведение родов при узком тазе
19. Особенности течения и тактика ведения родов при анатомически узких тазах
20. Ведение родов при узком тазе

Типы узкого таза у беременных женщин

Тазовое кольцо образуют подвздошные, седалищные, лонные кости (по две), крестец и копчик. Между ними в норме должны сохраняться определенные дистанции, сведенные в таблицу размеров узкого таза.

Форма таза	между подвздошными костями, см	между дальними точками подвздошных костей, см	между лобковой костью и крестцовой ямкой, см	между большими бедренными костями, см
Нормальный	25-26	28-29	20-21	30-31
Поперечносуженный	24-25	24-25	20	28-29
Простой плоский	26	29	18	30
Плоскорахитический	26	26	17	31
Общеравномерносуженный	24	26	28	28
Общесуженный плоский	26	29	30	30

При уменьшении одного из нормальных показателей на 1 — 2 сантиметра говорят об анатомически узком тазе.

Клинически суженный таз определяется во время родов и означает, что размеры малыша велики для размеров тазового кольца.

Иногда анатомически узкий таз (например, общеравномерносуженный) является достаточным для рождения ребенка с небольшим весом и маленьким обхватом головы. Поэтому решение по поводу способа родов принимают часто в их начале.

Классификация узкого таза у беременных женщин

Узкий таз у женщин подразделяют на формы:

• нормальный;
• плоский — простой и рахитический;
• поперечносуженный;
• кососуженный;
• остеомалятический;
• общеравномерносуженный.

Существует 4 степени сужения таза:

• истинная конъюгата находится в диапазоне 9-11 см;
• ИК составляет 7-9 см;
• ИК 5-7 см;
• ИК меньше 5 см.

Классифицируют узкий таз и в зависимости от строения женской фигуры:

• гинекоидный — к нему относится классическая женская фигура — широкие бедра, выраженная грудь, тонкая талия;
• андроидный — встречается у пятой части женщин. Характеризуется фигурой мужского типа — узкие бедра, массивный торс, большая грудь, широкие плечи;
• антропоидный — к нему относятся высокие стройные женщины с широкими плечами;
• платипеллоидный — характерное сужение для худых высоких женщин.

Причины узкого таза

Чаще всего деформирование происходит по вине внешних или внутренних факторов, и крайне редко относится к врожденным аномалиям.

Анатомически суженный таз формируется у девушек под влиянием различных факторов:

• болезни, связанные с нарушением формирования скелета, перенесенные до беременности — остеомиелит, полиомиелит, рахит;
• профессиональные занятия спортом;
• болезни, приводящие к нарушению обмена веществ и сбоям гормональной системы;
• нерациональное питание, приведшее к нарушению формирования костных тканей;
• искривления позвоночника — кифоз, сколиоз;
• травмы костей таза;
• опухоли органов, расположенных в области родовых путей;
• онкологические заболевания костных тканей.

Функционально суженный таз формируют несколько иные факторы:

• слишком крупный плод по причине переношенности или анатомических особенностей;
• неправильное вхождение головки в родовые пути;
• опухолевые образования;
• внутриутробные пороки развития;
• аномалии в процессе родов.

Во время наблюдения беременности может оказаться, что патология не становится препятствием для нормальных родов.

Диагностика патологии у беременной женщины

При поступлении на учет в поликлинику гинеколог осматривает женщину. При подозрении сужения проводит измерение специальным инструментом — тазомером.

Обычно сужение отмечают у некрупных женщин с мужским телосложением.

Внизу спины у женщин осматривают пояснично-крестцовый четырехугольник. Его измеряют при положении беременной стоя.

Производят замер диагоналей — поперечная должна иметь 10 сантиметров, продольная — 11 см. Ромб слабо выражен или вовсе отсутствует при деформациях тазовых костей.

Обязательно принимают во внимание толщину костей таза. Их оценивают по индексу Соловьева — длине обхвата запястья. При обхвате до 15 сантиметров таз,скорее всего, имеет анатомически правильную форму и нормальные размеры. А при обхвате свыше 15 сантиметров он сужен.

• В положении лежа со сведенными вместе прямыми ногами измеряют расстояние  межосевое и между самыми дальними точками подвздошных костей.
• Расстояние от надкрестцовой ямки до лобковой кости измеряют в положении беременной лежа на боку.
• Верхняя нога при этом прямая и вытянута, а нижняя — согнута в колене и тазовом суставе.

В крайних случаях проводят рентген-исследование костей тазового кольца и соответствие их размеров размеру головки плода.

Течение родов

Суженный таз влияет на течение беременности лишь в последнем триместре — у женщин рано появляется одышка. Это связано с возрастающим давлением матки на легкие из-за того, что головка малыша не опускается в родовые пути.

Узкий таз негативно влияет на течение родов неправильным положением плода, характерным для патологии. У четверти рожениц с неправильным предлежанием плода (косым или поперечным) обнаруживается какая-либо степень сужения.

Кроме того, у женщин с аномальными размерами и строением костей тазового кольца часто развиваются такие осложнения, как слабая родовая деятельность, раннее отхождение вод, выпадение петель пуповины или ручек/ножек ребенка.

В этих случаях повышается риск инфицирования матки, плаценты или плода. Роды могут затягиваться по времени из-за редких слабых схваток.

На первом этапе родов замедляется раскрытие цервикального канала, на втором — прохождение головки родовыми путями.

Плод при таких родах часто страдает от гипоксии. Поэтому, даже если со стороны матери сужение является относительным показанием, в интересах ребенка все-таки выбирают кесарево сечение.

Необходимо заметить: истинная патология бывает у 6-7% женщин, а функциональное сужение диагностируют при одних родах из ста.

Ведение родов

Если женщине предстоят роды и при этом диагностирован узкий таз, ее беспокоит, может ли она родить сама.

Акушеры занимают выжидательную позицию при ведении таких родов. Это следует расценивать не как бездеятельность врачей, а как возможность родить самостоятельно.

1. При первой степени сужения без сопутствующих осложнений роды проходят естественным путем.
2. При второй роженицы разрешаются в подавляющем большинстве случаев самостоятельно.
3. При третьей и четвертой степени сужения ребенок появляется на свет при помощи кесарева сечения.
4. В период гестации проводят необходимую диагностику и в продолжении всего срока следят за развитием плода.
5. Если течение беременности благополучное, родовая деятельность проходит нормально и размеры плода соответствуют размерам тазового кольца, то врачи дают возможность родить самостоятельно.

Если у женщины при беременности диагностирован узкий таз, окончательное решение, как ей рожать, выносит врач после оценки ситуации в начале родовой деятельности.

После госпитализации на 37-38 неделе беременности женщину обследуют до отхождения вод.

Большое значение имеет опыт прошлых родов, возраст роженицы, состояние ее здоровья.

Врачи склоняются к родам с помощью кесарева, если в анамнезе роженицы присутствуют неблагоприятные факторы:

• рождение в прошлых родах крупного ребенка;
• отклонения родовой деятельности в прошлом;
• внутричерепная травма ребенка в предыдущих родах;
• возраст роженицы за 30;
• вмешательство в родовой процесс в прошлом — кесарево, поворот, накладывание щипцов;
• перенашивание беременности сроком от одной недели.

Роды при сужении тазовых костей роженицы достаточно сложны. Они осложняются слабой родовой деятельностью, ранним началом потуг при высоко стоящей головке плода, угрозой разрыва матки.

Поэтому самым частым вариантом родоразрешения становится кесарево сечение. Его проводят даже при первой степени сужения. Особенно если при этом малыш занимает неправильное положение.

Показания к кесареву сечению

При узком тазе абсолютными показаниями к кесареву сечению служат:

• 3-я и 4-я степень сужения;
• опухоли костных тканей в родовом канале;
• деформирование костей таза вследствие травмы;
• разрывы сочленений, другие травмы, произошедшие в прошлых родах.

Клинически узкий таз — это медицинский диагноз, который является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Незадолго до родов, примерно за 10-14 дней женщину госпитализируют в родильное отделение. Чтобы не допустить осложнений и контролировать родовый процесс с самого начала.

Проводят кесарево и при следующих обстоятельствах:

• крупный плод;
• перенашивание беременности;
• хроническое кислородное голодание плода;
• врожденные дефекты половых органов женщины;
• тазовом предлежании;
• долгое бесплодие в анамнезе;
• предыдущее родоразрешение произведено с помощью кесарева;
• роженице больше 30 лет.

В указанных случаях проводят операцию кесарева сечения для сохранения жизни ребенка и матери.

Источник: https://kakrodit.ru/rody-pri-uzkom-taze/

Узкий таз: особенности беременности и родов

Женский таз – это костное образование, образующееся посредством соединения нескольких костей с помощью хрящей, суставов  и связочного аппарата, таз имеет очень большое значение во время вынашивания младенца и в момент появления его на свет. Под узким тазом подразумевают сужение в каком-либо из его размеров более чем на 2 см, что может представлять затруднения во время течения беременности и в процессе родов.

В то же время, незначительное сужение таза или же сужение таза 1-й степени встречается достаточно часто, и при нормальном размере плода не представляет сложностей во время родоразрешения.

В то же время женский таз играет большую роль в родовом акте, поэтому своевременно оценить его размеры, рассчитать индексы соответствия с размерами предлежащей части плода является важной задачей еще на этапе ведения беременности в условиях женской консультации.

Нормальные размеры таза Размеры таза и его окончательная структура формируются к окончанию периода полового созревания, в среднем к 16-18 годам. Размеры таза измеряют специальным инструментом, напоминающим циркуль, – тазомером.

Измерение производят во время постановки на учет в женской консультации по беременности, а так же в родильном доме при поступлении для родоразрешения. В акушерстве полагаются на следующие размеры таза женщины:

1. Дистанция спинарум (spinarum)– в норме 25 см.
2. Дистанция кристарум (cristarum) – в норме 28 см
3. Дистанция трохантерика(trochanterica) – в норме 32 см
4. Наружнаяконъюгатав норме — 21 см. Данный размер является одним из самых стратегически важных, так как именно по его величине можно предположить о величине истинной конъюгаты, ее необходимый размер для успешного родоразрешения через естественные родовые пути составляет 10-11 см.

Во время проведения влагалищного исследования можно определить диагональнуюконъюгату, при нормальных размерах таза мыс таза не достижим во время такого исследования. Если же мыс достигается, то имеется вероятность того, что истинная конъюгата окажется меньше положенных 10-11 см и процесс родов через естественные родовые пути может быть затруднен.

Сужение в каком-либо размере более чем на 2см указывает на наличие анатомически узкого таза. В зависимости от величины сужения истинной конъюгаты, можно выделить следующие степени узкого таза:

1. 1 степень – истинная конъюгата в промежутке между 9-11 см. При нормальных размерах плода такие размеры истинной конъюгаты не препятствуют нормальным естественным родам, при условии, что у плода головное предлежание (плод располагается в полости матки головой вниз).
2. 2 степень – истинная конъюгата равна 7-9 см. При таких размерах таза естественные роды сомнительны, они могут быть допустимы только при малых размерах плода или при развитии преждевременных родов, когда масса плода еще невелика.
3. 3 степень – истинная конъюгата 5-7см/li>
4. 4 степень – истинная конъюгата менее 5 см

3 и 4 степень узкого таза в настоящее время в природе практически не встречается, при таких размерах таза роды через естественные родовые пути невозможны, а вынашивание беременности так же может представлять существенные сложности.

Обязательно так же учитывают индекс Соловьева, по величине которого можно судить о массивности кости. Для его определения измеряют окружность лучезапястного сустава. В большинстве случаев, эта окружность около 14 см. Если индекс Соловьева превышает 14 см, то полость малого таза может оказаться меньше, чем указывают наружные размеры таза. Если индекс Соловьева меньше 14 см, то, даже при уменьшении наружных размеров таза, полость таза может все равно оказаться достаточно вместительной для прохождения плода по родовым путям без негативных последствий.

Следует  отметить, что размеры таза так же оценивают и в 3 триместре беременности, и непосредственно при поступлении в роддом, так как во время беременности происходит размягчение связочного аппарата таза под действием гормонов, что позволяет немного увеличить исходные размеры таза женщины и подготовить его к процессу рождения ребенка.

Во время осмотра таза женщины особое внимание врачи акушеры-гинекологи обращают на величину и правильную конфигурацию поясничного ромба – ромба Михаэлиса. По его характеристикам можно предположить о том, будут ли размеры таза препятствовать нормальному и естественному течению родов.

Причины узкого таза

Среди причин анатомически узкого таза наиболее часто встречаются наследственные причины, являющиеся особенностью конституции тела человека, чаще всего, наследуются по женской линии. Поэтому, если у мамы или бабушки беременной женщины был диагностирован узкий таз, то велика вероятность, что это осложнение беременности или родов возникнет и у данной женщины.

В настоящее время среди российских женщин имеется тенденция к сужению таза, очень часто размер наружной конъюгаты не достигает 20 см. В таких случаях речь не идет об узком тазе, но тенденция к сужению обязательно учитывается при составлении плана ведения родов.

Особенное значение в формировании анатомически узкого таза имеет акселерация женского населения, иными словами – это ускоренное физическое и половое развитие, когда половое созревание происходит намного раньше положенного среднего срока. Если раньше средний возраст начала полового развития у девочек составлял 11-13 лет, то теперь эта цифра сместилась на возраст 10-11, замечены случаи начала менархе и у 8-9-летних девочек.

В результате таких преждевременных ростовых скачков в созревании кости таза не успевают правильно сформироваться, что необходимо для формирования полноценного таза для будущей репродуктивной функции. Зоны роста под действием гормонов преждевременно закрываются, в результате формируются различные варианты сужения таза, делая его в некоторых случаях непригодным для воспроизведения потомства.

Так же среди причин можно в отдельную группу отнести последствия перенесенного в раннем детстве рахита, когда в результате дефицита витамина Д произошла деформация костного остова таза. Узкий таз может сформироваться вследствие перенесенных травм с повреждением костного или костно-суставного основания таза. В таких случаях речь идет о приобретенном анатомически узком тазе.

Под клинически узким тазом подразумевают несоответствие между размером таза женщины и размером плода, что делает процесс естественного родоразрешения невозможным и требует врачебного вмешательства. Данный диагноз может быть выставлен только в процессе родов, так как именно к этому моменту формируются окончательные размеры плода, и размеры таза за счет адаптационных возможностей пытаются подстроиться под размеры плода, поэтому становятся видны признаки несоответствия.

Клинически узкий таз формируется непосредственно во время родов, он может возникнуть на фоне абсолютно нормальных размеров таза женщины, основная причина его формирования – несоразмеримо тазу большие размеры плода (чаще всего окружность головки), причиной может быть и неправильное вставление головки плода в родовые пути, когда вставление происходит наибольшим ее размером.

Крупным плодом считается плод более 4 кг, такие дети рождаются чаще в семьях, где из поколения в поколение генетически обусловлено рождение крупных детей. Так же высокий вес при рождении может иметь корреляцию с наличием эндокринных заболеваний у ребенка, в том числе, и предрасположенность к развитию сахарного диабета.

Когда имеется сужение костных размеров таза (хотя бы одного из размеров более чем на 2 см), то диагностируют анатомически узкий таз. Такой таз может быть простым плоским, общеравномерносуженным, плоскорахитическим, кососуженным, посттравматическим –в зависимости от уменьшения того или иного размера.

При анатомически узком тазе роды возможны через естественные родовые пути, особенно, если сужение 1-2 степени и размеры плода средние или ниже среднего, во всех остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство – родоразрешение путем операции кесарева сечения. У женщин с анатомически узким тазом заранее составляется план ведения родов.

Женщина информируется о том, что в случае возникновения клинически узкого таза, план родов будет изменен на оперативный (операция кесарева сечения).  Роды начинают вести через естественные родовые пути, так как это наиболее предпочтительный вариант появления малыша на свет, за женщиной устанавливается постоянное динамическое наблюдение.

Наличие узкого таза у женщины может привести к неправильному положению плода, которое возможно диагностировать в 3 триместре беременности или непосредственно перед родами. К таким положениям плода можно отнести косое и поперечное положение плода. Сочетание неправильного положения плода и анатомически узкого таза в совокупности являются показанием к  проведению операции кесарева сечения.

Если же по УЗИ и различным формулам масса плода превышает 4 кг, то речь идет о крупном плоде, в таких случаях предпочтительным при наличии 1-2 степени узкого таза провести плановое родоразрешение в виде операции кесарева сечения в срок 38-39 недель или же с началом родовой деятельности. Во время течения родов при анатомически узком тазе важно вовремя выявить возможные признаки несоответствия между размерами плода и размерами таза матери, чтобы своевременно изменить план ведения родов на оперативный и успешно родоразрешить женщину.

Обязательно проводят профилактику гипоксии у плода, послеродового кровотечения, регулярно оценивается состояние плода по КТГ (базальный ритм, количество акцелераций и наличие децелераций). В первом периоде родов, особенно во второй его фазе оценивают динамику опускания предлежащей части плода в полость таза, при замедлении этого процесса важно еще раз оценить признаки соответствия размеров таза и плода, чтобы своевременно выполнить операцию кесарева сечения при появлении хотя бы одного признака несоответствия.

При явных признаках несоответствия не допускается вести роды через естественные родовые пути, это может повлечь за собой гибель плода, родовую травму, разрыв лонного сочленения у матери, тяжелые разрывы промежности, которые могут привести к инвалидизации женщины. Во втором периоде родов проводят мероприятия по защите тканей промежности от разрывов, так как при сужении таза натяжение тканей максимально и риск возникновения разрывов повышается в несколько раз.

Существуют определенные клинические ситуации, когда роды через естественные родовые пути абсолютно невозможны. К таким ситуациям относят:

• сужение таза  3-4 степени,
• выраженные костные деформации,
• тяжелые искривления позвоночника (повлекшие за собой сужение таза),
• наличие костных экзостозов, опухолей,
• тяжелые экстрагенитальные и гинекологические заболевания, и тп.

Обязательно учитывают состояние зрения будущей матери, исход предыдущих беременностей и наличие родов в анамнезе. При узком тазе и перенашивании беременности так же решается вопрос в пользу оперативного родоразрешения, так как при начале перенашивания кости головки плода становятся менее податливыми, конфигурация головки недостаточной, что делает прохождение плода по родовым путям затруднительным.

Так же масса плода, как правило, при перенашивании беременности значительно выше, чем при срочных родах, что обусловливает несоответствие размеров таза и плода. Существует и множество других причин, которые в сочетании с узким тазом, могут являться причинами для проведения оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения: аномалии развития матки, возраст более 30-35 лет, бесплодие в анамнезе, беременность после ЭКО, гипоксия у плода, фето-плацентарные нарушения, дискординация родовой деятельности.

Источник: https://puzkarapuz.ru/content/2388

Роды при узком тазе акушерство и гинекология

Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.

Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анато­мические качественные (архитектура) или количественные (размеры) измене­ния. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятство­вать естественному родоразрешению.

• Если размеры плода не соответствуют раз­мерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.
• К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, кото­рый при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказываетсяфункционально неполноценным.
• Анатомически узкий таз встречается в 1—7% случаев.

К л а с с и ф и к а ц и я

Анатомически узкий таз классифицируют по форме истепени сужения . В отечественном акушерстве принята следующая классификация.А. Часто встрегающиеся формы:1. Поперечносуженный таз.2.

Плоский таз:а) простой плоский таз;б) плоскорахитический таз;в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости ма­лого таза.3. Общеравномерносуженный таз.Б. Редко встрегающиеся формы:1.

Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты

1. I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;III степень — истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;
2. IV степень — истинная конъюгата меньше 5 см.
3. Эта классификация не лишена недостатков: III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносуженного таза невозможно.

Э т и о л о г и я

Причинами формирования анатомически узкого таза являют­ся недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском воз­расте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит.

Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируютрост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину.

Д и а г н о с т и к а

Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза,общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследова­ний.

Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, заня­тия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходахпредыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).

Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.

При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих.

Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.

С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание не­обычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба.

Инфор­мацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соло­вьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема мало­го таза.

Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложно­го мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату,на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.

С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования:

• рентгенопельвиметрии,
• компьютерной томографии,
• ядерномагниторезонансной томографии,
• ультра­звуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую прак­тику.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельви­метрии.

Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост.

Развернутость крыльев подвздошных костей несколько умень­шена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна.

При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобко­вый угол.

Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном умень­шении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении.

Если уменьшение поперечных размеров малоготаза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз,то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди.

Затем происходит усиленное сгибание голо­вы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая пово­рота.

На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний крайлобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления.

Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличе­ния прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной.

Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменнаякость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.

Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными.

При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum — 25 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 31 см; conjugata externa — 17,5 см).

Уменьшается вертикальный размер крестцово-по­ясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигаетсямыс и определяется уплощение крестцовой впадины.

Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит са­гиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого раз­мера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление.

Передний асинкли­тизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительнымвариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рож­дается в косом размере.

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики.

У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия.

Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см;conjugata externa — 17,5 см).

Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплоще­ние крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из мало­го таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности.

Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоско­сти входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний пово­рот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно.

Дальней­шие этапы биомеханизма происходят обычно.Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза.

Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазо­мера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.

Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плос­ком тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка со­вершает с запозданием.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех разме­ров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение.

Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum —23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugataexterna — 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании оп­ределяют равномерное уменьшение емкости малого таза.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некото­рой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по провод­ной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замед­ленном темпе.

Т е ч е н и е р о д о в

У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности.

В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Голов­ка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод.

Подвиж­ная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредствен­ную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхож­дению инфекции.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки.

Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдав­лению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропор­ция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

В е д е н и е р о д о в

Особенности течения родов требуют особого подхода ких ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи­рованы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, разме­ры таза, степень его сужения.

Определяют положение, предлежание, массу пло­да, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для пла­нового кесарева сечения:1) сужение таза III—IV степени;2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу­холей;3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно­сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми­рованного ребенка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I пери­оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель­ный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способ­ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод.

Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевре­менно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирую­щую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за ха­рактером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде­ния пуповины.

Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводит­ся в операционную для срочного кесарева сечения.

Такие действия врача предуп­реждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна­ния.

Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприят­ным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обяза­тельной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых вы­являются затруднения или невозможность родоразрешения через естествен­ные родовые пути.

Чтобы сохранить здоровье матери22%* и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженно­сти клинического несоответствия таза головке плода.

Роды могут за­кончиться благополучно при относи­тельном несоответствии, признака­ми которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфи­гурация головки. Эти признаки оп­ределяют при влагалищном обследо­вании.

Если в процессе наблюдения за ро­женицей появляются признаки абсо­лютного несоответствия, то роды ­обходимо срочно закончить операцией кесарева сечения.

К таким признакамотносятся:

• 1) отсутствие продвиженияголовки при хорошей родовой дея­тельности;
• 2) задержка мочеиспуска­ния или появление примеси крови вмоче;
• 3) появление отека шейки матки,симулирующего неполное раскрытие;
• 4) появление потуг при высоко сто­ящей головке;
• 5) положительный при­знак Вастена.

Для решения вопроса об оператив­ном родоразрешении не обязательноналичие всех признаков несоответ­ствия, достаточно двух-трех в разныхсочетаниях, чтобы кесарево сечениеоказалось своевременным, а исходдля матери и ребенка — благопо­лучным.Одним из таких простых и доста­точно информативных признаков яв­ляется признак Вастена (рис. 72).

Оценка его производится при полномраскрытии шейки матки, излитииоколоплодных вод и прижатой голов­ке. Определяют угол между головкойплода и лобковым сочленением роже­ницы. Если угол обращен вниз, топризнак Вастена считается положи­тельным: роды через естественныевые пути возможны.

Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможныпри хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности голов­ки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода.

Слабость сократительной деятельности нередко осложняет родыпри узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опас­ностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению.

Прохождение плода по родовому пути при сужении таза пред­ставляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод,находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представ­ляет собой большую сложность для акушера.

П р о ф и л а к т и к а

Проблема профилактики родов при наличии узкого тазадолжна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В насто­ящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.

Источник: https://pediatrino.ru/akusherstvo/rody-pri-uzkom-taze/

Ведение беременности и родов при узком тазе

Проблема узкого таза остается одной из наиболее актуальных и в то же время наиболее трудной в акушерстве, несмотря на то, что этот вопрос подвергался известной эволюции.

За последние годы благодаря профилактическому направлению отечественной медицины сократилось число анатомически узких тазов. При этом почти не встречаются узкие тазы с грубой деформацией и резким сужением — плоскорахитические, кифотические. Реже стали встречаться общеравномерносуженные тазы, и степень сужения меньше.

Акцелерация и увеличение отношения роста к массе тела женщин способствовали развитию тазов большей емкости.

Так, по данным современных авторов, основанным на ультразвуковом и рентгенологическом методах, было показано, что средняя величина истинной конъюгаты в настоящее время составляет 12 ± 0,8 см, а истинная конъюгата более 13 см встречается лишь у каждой десятой женщины и менее 11 см — у 6,1%.

Вместе с тем отсутствие грубо деформированных тазов, за исключением лишь переломов пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза в детородном возрасте, которые являются результатом тяжелой травмы, полученной при автомобильных катастрофах, все же следует сказать, что проблема узкого таза остается актуальной, так как в процессе акцелерации появились новые формы узких тазов:

• поперечно-суженный;
• ассимиляционный или длинный таз по Кирхофу;
• таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза.

При этом отмечена тенденция к увеличению частоты этих форм узких тазов.

Указанные тазы не имеют грубых анатомических изменений, которые обычно легко обнаруживались бы при наружном и внутреннем исследовании тазомером и другими способами.

Их форма и строение представляют различные варианты тазов плоских, мужского типа, инфантильных, так как это обусловлено быстрым ростом современных женщин, т. е. быстрым ростом в длину женского скелета: уменьшились поперечные размеры таза, одновременно сформировались узкий, отвесно стоящий крестец, узкая лонная дуга, отвесно стоящие подвздошные кости, так называемый поперечно-суженный таз и др.

Поэтому определение этих форм узкого таза в настоящее время немыслимо без дополнительных объективных методов обследования — применение ультразвуковых методов исследования, рентгено-пельвиметрия и др. Одновременно отмечается увеличение частоты рождения крупных плодов, что привело к увеличению частоты так называемого клинически узкого таза.

Прежде чем перейти к оценке узкого таза, необходимо напомнить нормальный биомеханизм родов. Необходимо учитывать конституцию женщины.

У женщин астенического типа отмечается преобладание роста тела в длину при узком туловище. Костяк узкий и легкий. Позвоночник часто образует кифоз в шейно-грудном отделе, в результате чего тело согнуто вперед.

Угол наклонения таза составляет 44,8, поясничный лордоз — 4,3 см, индекс массы низкий.

У женщин гиперстенического типа преобладают размеры тела в ширину. Костяк широкий и прочный. Отмечается усиленный физиологический поясничный лордоз, в результате чего тело отклонено кзади. Угол наклонения таза — 46,2°, поясничный лордоз — 4,7 см.

При нормостеническом типе конституции беременность и роды протекают нормально.

Необходимо обращать внимание на форму ромба Михаэлиса. Так, при плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. При кососуженных тазах боковые точки ромба соответствующим образом смещаются — одна выше, другая ниже.

Ведение родов при узком тазе

Течение и ведение родов при узком тазе зависит не только и не столько от уменьшения его размеров (исключая III и IV степень абсолютного сужения при истинной конъюгате 7-5 см и менее), сколько от массы плода, точнее его головки, ее конфигурабельности, а также достаточной родовой деятельности.

К этому следует добавить необходимость максимального сохранения плодного пузыря, ибо несвоевременное отхождение вод влечет указанные выше осложнения и значительно ухудшает исход родов как для матери, так и для плода.

Подавляющее большинство родов при I степени сужения общеравномерносуженного и плоского тазов (если исключить сопутствующую возможную патологию) заканчивается самостоятельно рождением живого доношенного плода в 75-85 % и даже в 90 %.

Однако в настоящее время в связи с возросшим числом крупных плодов чаще может проявляться относительное клиническое несоответствие, требующее влагалищного оперативного родоразрешения — наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (желательно выходных).

С целью родоразрешения в ряде стран и до настоящего времени предлагают и применяют тазорасширяющие операции — подкожную симфизиотомию и пубиотомию, которые в нашей стране не применяются.

При выявлении абсолютного несоответствия — родоразрешение кесаревым сечением. При II степени сужения самостоятельные роды возможны, если головка невелика, тогда таз может оказаться функционально достаточным.

В этих случаях особенно не следует допускать перенашивания и развития слабости родовой деятельности.

Ведение родов при общесуженном-плоском тазе — чрезвычайно ответственная задача для врача; течение их обычно тяжелое, самопроизвольные роды возможны примерно в половине случаев.

Врач при наблюдении за беременной должен учитывать указанные выше особенности узких тазов, их функциональные возможности в сопоставлении с массой плода и своевременно госпитализировать в родильный дом.

Для этого следует, наряду с измерением таза и массы плода, использовать также и некоторые другие признаки, характеризующие функциональные возможности, — ультразвуковое обследование, признак Гофмейера-Мюллера при бережном его применении.

Не рекомендуется применять метод Гофмейера-Мюллера, используя подобную функциональную пробу (более безопасную и физиологичную) в родах, предлагая роженице потужиться 2-3 раза обычно при значительном или полном раскрытии маточного зева во время схватки при введенной во влагалище руке врача. Отсутствие какого-либо продвижения головки или, напротив, известное ее опускание говорит о различной функциональной возможности таза.

Второй признак — Вастена-Генкеля, по мнению большинства акушеров, имеет очень большое значение, и с этим следует согласиться. Существенно при этом отметить, что его применение особенно ценно, когда головка фиксирована не менее чем малым сегментом во входе в таз, воды отошли и имеется хорошая родовая деятельность.

Следует считать, что признак Вастена-Генкеля очень показателен и использовать его акушер может повторно в динамике течения родов, начиная от стояния головки малым сегментом до тех пор, пока она не достигнет большого сегмента и не минует этот рубеж, после чего станет довольно ясно преодоление основных сужений таза наибольшими ее размерами. Поскольку этот признак не дает убедительной ориентировки при головке, стоящей над входом в таз или у входа в таз, более целесообразно в этих случаях говорить не о признаке как таковом, а о том, имеется ли нависание головки над лоном или нет.

Однако при некоторых неправильных вставлениях головки (высокое прямое стояние стреловидного шва — затылочно-крестцовая позиция — при поперечно-суженном тазе»; передне-теменное склонение — при плоскорахитическом тазе; лицевое предлежание) признак Вастена не дает правильной ориентировки о соотношении между головкой и тазом. Чаще он представляется отрицательным, хотя функциональное равновесие еще не определилось.

Врач-акушер должен помнить, что клиническое течение родов при узком тазе отличается большей длительностью, чем обычно, и оно тем продолжительнее, чем больше степень сужения таза, чем сильнее выявляется клиническое несоответствие между головкой и тазом в процессе родов.

Это объясняется необходимым временем для выработки механизма, свойственного каждой разновидности таза. Необходимым является также наличие достаточной родовой деятельности и конфигурации головки. Трудности формирования головки и механизма родов, длительность этих процессов приводят к утомлению роженицы.

Особенно неблагоприятным в этом отношении является общесуженный плоский таз с продолжительностью родов до 1-2 сут, при этом чаще вырабатывается задне-теменное, менее выгодное для продвижения головки вставление.

При поперечно-суженном тазе и высоком прямом стоянии стреловидного шва, что считается благоприятным для этой формы таза, головка нередко проходит через весь таз в прямом размере.

Следует учитывать, что в настоящее время среди узких тазов наиболее часто встречается поперечно-суженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Напомним, что широкой частью полости малого таза называется тот его отдел, который располагается ниже плоскости входа, точнее за плоскостью входа.

Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность лобкового симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовых позвонков, с боков — серединой дна сочленовных вертлужных впадин.

Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза.

В этой плоскости определяются следующие размеры:

1. прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочленения, в норме он равен 13 см;
2. поперечный между средними точками вертлужных впадин, он равен 12,5 см;
3. косые — от верхнего края большой седалищной вырезки одной стороны до борозды запирательной мышцы противоположной стороны, они равны 13,5 см.

Здесь же следует упомянуть и о понятии плоскость узкой части полости малого таза, что имеет огромное значение для акушерства. К узкой части полости малого таза относится пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода.

Оно имеет следующие ограничивающие его точки:

• спереди — нижний край лобкового симфиза,
• сзади — верхушку крестцовой кости;
• с боков — концы седалищных остей.

Линия, соединяющая перечисленные выше образования, представляет собой окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза.

Эта плоскость имеет следующие размеры:

1. прямой — от верхушки крестца до нижнего края лобкового симфиза, в норме он равен 11,5 см;
2. поперечный — линия, соединяющая седалищные ости, этот размер равен 10,5 см.

Когда роженица утомлена, ей необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых.

Мы придерживаемся дозированного сна-отдыха через 14-16 ч пребывания женщины в родах, а у соматически отягощенных рожениц или с поздним токсикозом и раньше, при наличии у них утомления, особенно в ночное и вечернее время.

Продолжительность сна дозируется от 3-4 до 6 ч в зависимости от акушерской ситуации, в частности состояния плодного пузыря и длительности безводного промежутка, а также наличия или отсутствия повышения температуры тела в родах. Целесообразно применение в родах спазмолитиков.

Часто развитие слабости родовой деятельности приводит к необходимости применения родостимуляции, которая считается допустимой лишь при условии полного отсутствия признаков перерастяжения нижнего сегмента матки.

При ведении родов с применением родостимулирующих средств необходимо обращать внимание на фоне родостимуляции на легкие степени несоответствия или при нахождении высоко стоящей пограничной бороздки Шатц-Унтербергера вовремя прекратить введение окситотических средств.

Во II периоде родов применимо наложение бинта Вербова.

С известной осторожностью при слабости родовой деятельности при I степени сужения таза и без окситотических средств может быть вначале применен эстрогено (на эфире) — глюкозо-витамино-кальциевый фон с последующей, по истечении 1/2-1 ч обычной родостимуляции (касторовое масло 30 мл, очистительная клизма, хинин по 0,05 г 4 раза, можно до 6-8 порошков хинина через 15 мин). Особенно строго должно приниматься решение об активации родовой деятельности у повторнородящих и многорожавших женщин, учитывая истончение нижнего сегмента и угрозу его разрыва и лишь при явном отсутствии несоответствия между головкой и тазом матери.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода в родах. Ранее проводимая строго консервативно-выжидательная тактика теперь заменена менее консервативной, во избежание повреждений организма матери, для получения живого и здорового новорожденного ребенка.

Одним из наиболее щадящих методов родоразрвшения является операция кесарева сечения.

Особенно эта операция показана при сочетании анатомически узкого таза с неправильным вставлением головки, а также при тазах, суженных в полости выхода таза (кифотический и воронкообразный), при тазовых предлежаниях плода, особенно крупного и у первородящих старшего возраста, при наличии рубца на матке.

Источник: https://ilive.com.ua/family/vedenie-beremennosti-i-rodov-pri-uzkom-taze_68845i15859.html

Особенности течения и тактика ведения родов при анатомически узких тазах

Клиническое течение первого периода родов имеет следующие особенности:

• 1) головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и более длительно приспосабливается, прежде чем вставиться.

Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего имеется сообщение между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. Может возникнуть раннее отхождение вод. что иногда ведет к выпадению пуповины или мелких частей плода.

Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края шейки матки ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов;

• 2) в связи с отсутствием плодного пузыря нет условий, способствующих развитию родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться первичная или вторичная слабость родовых сил;
• 3) замедленное раскрытие шейки матки после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, при этом имеется сообщение между влагалищем и полостью матки, куда проникают микроорганизмы, вследствие чего может возникать хориоамнионит в родах;
• 4) головка плода начинает выполнять роль плодного пузыря — на головке образуется большая родовая опухоль. Наблюдается выраженная конфигурация головки, когда одна теменная кость заходит за другую, а обе заходят на лобную и затылочную кости.

Тактика врача при ведении 1 периода родов у женщин с узким тазом

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе – активно-выжидательный.

Принимая во внимание особенности течения родов у женщин с любой формой узкого таза, в I периоде родов роженица должна соблюдать постельный режим во избежание раннего излития околоплодных вод. Для лучшего вставления головки во вход в таз роженицу следует укладывать на бок, соответствующий позиции плода.

Врач должен следить за общим состоянием роженицы, пульсом, артериальным давлением, опорожнением мочевого пузыря, прямой кишки, за характером родовой деятельности, состоянием родовых путей.

Роды ведут под постоянным кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельности матки, что должно быть отражено в партограмме. Обязательным является тщательное обезболивание родов и проведение профилактики гипоксии плода.

В конце I периода и на протяжении всего II периода родов осуществляется функциональная оценка таза (определяют симптомы соответствия размеров головки плода и размеров таза матери).

При длительно стоящей головке в одной плоскости таза (до 1 ч) следует тщательно оценить характер родовой деятельности и признаки клинически узкого таза.

При отсутствии функциональной неполноценности таза и ослаблении родовой деятельности допустима недлительная родостимуляция окситоцином (со скоростью не более 12—15 капель в 1 мин).

При появлении симптомов несоответствия головки плода и таза матери или признаков страдания плода роды заканчивают путем операции кесарева сечения. В настоящее время, из-за высокой травматичности вакуум-экстракции и акушерских щипцов при узком тазе, эти операции не применяются.

Роды при узком тазе могут пройти благоприятно при наличии I степени сужения и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении головки, хорошей конфигурации головки. При отсутствии хотя бы одного из перечисленных условий роды могут принять патологическое течение (возникновение клинически узкого таза) даже при нерезко выраженном его сужении.

• В отличие от нормальных родов клиническое течение II периода родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности:
• 1) движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем нередко наблюдается гипоксия плода;
• 2) затяжное течение родов в I периоде приводит к истощению нервной системы роженицы и физическому утомлению ее, и на этом фоне в периоде изгнания может развиться вторичная родовая слабость:
• 3) при длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза в результате его сужения возникает опасность ущемления шейки матки и прижатия соседних органов, что может в дальнейшем повести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей;
• 4) если наблюдается сильная родовая деятельность, могут происходить расхождение костей лонного сочленения, разрывы шейки и промежности;
• 5) иногда отмечаются резко болезненные судорожные схватки и тетаническое сокращение мускулатуры матки в результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при давно отошедших водах;
• 6) возможна восходящая инфекция (хориоамнионит в родах).

Источник: https://megaobuchalka.ru/7/42512.html

Ведение родов при узком тазе

В настоящее время общепризнанной является активно-выжидательная тактика ведения родов.

Тактика ведения родов при узком тазе определяется индивидуально с учетом всех данных объективного исследования, степени сужения таза и прогноза для роженицы и плода.

Роды через естественные родовые пути могут протекать: нормально; с затруднениями, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложнениями, опасными для жизни матери и плода.

При I и II степени сужения таза роды возможны.

При I степени сужения таза роды доношенным плодом возможны при условии наличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой деятельности и соответствия механизма родов форме сужения таза. При нормальных размерах таза крупным плодом следует считать плод массой 4 кг, при сужении таза крупным плодом следует считать плод массой 3700 г.

При II степени сужения таза роды доношенным плодом в отдельных случаях возможны, однако с высоким риском для жизни плода и здоровья матери. Главным образом осуществимость родов через естественные

родовые пути зависит от размеров головки плода, т.е. клинического соответствия.

При III и IV степени сужения таза роды через естественные родовые пути невозможны.

Женщины, имеющие в анамнезе переломы костей таза, должны рожать только путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

При любых родах проводится функциональная оценка таза.

1. Выявление особенностей вставления и биомеханизма родов при данном вставлении.
2. Оценка конфигурации головки.
3. Определение родовой опухоли на головке, скорость ее появления и увеличения.
4. Оценить признак Вастена и Цантгемейстера — определяются при отошедших околоплодных водах.

Симптом Вастена определяется пальпаторно. Определение соотношения головки и входа в малый таз. В норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень — уровень головки и лона на одном уровне.

Симптом Цантгемейстера — определение наружной конъюгаты с помощью тазомера, затем одна пуговка переставляется на головку, если головка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если головка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень — первый и второй замер равны.

Различают 3 степени несоответствия при клинически узком тазе:

1 Степень – относительное несоответствие:

• Правильное вставление головки и правильный биомеханизм родов;
• Хорошая конфигурация головки;
• Хорошая родовая деятельность;
• Признак Вастена отрицательный.

2 степень несоответствия:

• Особенности вставления головки и биомеханизма родов отличаются от нормальных;
• Резко выраженная конфигурация головки;
• Длительное стояние головки в одной плоскости;
• Аномалии родовой деятельности (чаще всего слабость родовой деятельности, реже дискоординированная родовая деятельность, ложные потуги);
• Признак Вастена – вровень;

3 степень – абсолютное несоответствие:

• Отсутствие продвижения головки при резко выраженной конфигурации и бурной родовой деятельности;
• Нарастание родовой опухоли при прижатой головке;
• Признак Вастена – положительный.

В настоящее время несоответствие 2-3 степени являются показаниями для операции кесарева

сечения.

ПРИЧИНЫ НЕСООТВЕТСТВИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА РОЖЕНИЦЫ

1. Небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%).
2. Неправильное вставление головки — высокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное или лобное вставление (23%).
3. Крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%).
4. Редкие анатомические изменения таза — посттравматические изменения, опухоли (7%).
5. Недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности.

Различные формы узкого таза, его анатомические изменения обусловливают соответствующие особенности биомеханизма родов.

Особенности биомеханизма при поперечносуженном тазе:

• Асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва.
• Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания.

При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки, что является мерой приспособления головки к тазу.

При наличии соответствия головки и таза биомеханизм родов складывается из следующих моментов:

• 1) сгибание головки во входе в таз;
• 2) разгибание головки в выходе таза, т.е. нет внутреннего по ворота;
• 3) внутренний поворот плечиков, рождение плода.

При несоответствии головки определяют клинически узкий таз, производят кесарево сечение.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности.

1. Длительное стояние головки стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз в состоянии максимального сгибания.
2. Проводной точкой является малый родничок, расположен по проводной оси таза.
3. Клиновидной вставление головки, она принимает выраженную долихоцефалическую форму (вытягивается в сторону малого родничка).
4. Выраженная конфигурация головки и препятствие со стороны всех плоскостей таза приводит к замедленному продвижению плода, утомлению роженицы и опасности развития нарушения мозгового кровообращения плода.
5. Внутренний поворот головки начинается в плоскости узкой части и завершается в выходе таза врезыванием головки; при этом стреловидный шов переходит в прямой размер, и образуется точка фиксации — подзатылочная ямка. При узкой лонной дуге головка фиксируется под лонными дугами двумя точками.
6. Разгибание головки происходит в выходе таза прорезыванием и рождением головки.
7. внутренний поворот плечиков происходит как обычно.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1607847/page:4/

Источник: cmk56.ru