Острый коронарный синдром: диагностика и неотложная помощь

Острый коронарный синдром Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.

Причины:

возраст – возраст – для мужчин 45 лет и старше, для женщин — 55 лет и больше;
высокое артериальное давление;
повышение уровня холестерина крови;
курение;
отсутствие физической активности;
несоблюдение диеты, ожирение или избыточный вес;
алкоголизм;
диабет;
наследственные факторы;
стресс.

Но тем ни менее причиной ОКС №1 является атеросклероз – его обнаруживают у 70 – 95% пациентов.

Содержание

Как происходит развитие ОКС?
Диагностика
Инструментальные методы
Определение биомаркеров
Сцинтиграфия миокарда
Коронарная ангиография
Клиническое течение и стадии развития заболевания
Лечение и оказание помощи
Антитромботическая терапия
Реабилитация и дальнейшее наблюдение пациента
Выводы
Острый Коронарный Синдром: Первая Помощь, Диагностика, Лечение
Суть патологии
Проявления
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Диагностика
Лечебная тактика
Первая помощь
Основное лечение
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Осложнения
Профилактика
Вопросы врачу
Острый коронарный синдром: неотложная помощь, лечение, рекомендации
Немного подробнее о терминологии
Нестабильную стенокардию
Инфаркт миокарда
Когда нужно подозревать острый коронарный синдром
Первая помощь
Что должны делать врачи «Скорой помощи»
Лечение в стационаре
Прогноз
Первая помощь при остром коронарном синдроме
Описание острого коронарного синдрома
Симптомы острого коронарного синдрома
Факторы риска и диагностика
Лечение острого коронарного синдрома
Алгоритм первой помощи больным с острым коронарным синдромом
Лечение NSTEMI и NSTE-ОКС
Изменения образа жизни

Как происходит развитие ОКС?

ОКС начинается, когда разрушенная атеросклеротическая бляшка стимулирует агрегацию тромбоцитов и образование кровяных сгустков в венечных артериях. В последующем этапе тромб закупоривает сосуд, уменьшая перфузию миокарда.

Богатый на тромбоциты, он может выделять вазоконстрикторы — серотонин и тромбоксан А2. Это приводит к сужению просвета сосуда в месте разрыва атеросклеротической бляшки и к еще большей ишемии.

Степень закупорки артерий, вызванная тромбом, определяет количество пораженного миокарда и тип ОКС:

нестабильная стенокардия — частичная / прерывистая окклюзия, отсутствие повреждения миокарда;
неQ-инфаркт — частичная / прерывистая окклюзия, повреждение миокарда;
Q-инфаркт — полная окклюзия, повреждение миокарда.

Клетки миокарда требуют кислорода и аденозина 5b-трифосфата (АТФ) для поддержания сократимости и электрической стабильности.

Поскольку они его лишены — происходит анаэробный метаболизм гликогена, образуется меньше ATФ, что приводит к сбою натриево-калиевых и кальциевых насосов и накоплению ионов водорода и лактата. В последующем всё это ведет к ацидозу.

Если перфузию миокарда не восстановить в течение примерно 20 минут, наступают необратимые повреждения, приводящие к некрозу.

Диагностика

В первую очередь диагностика ОКС начинается со сбора анамнеза и детализации жалоб: продолжительная (больше 20мин.) интенсивная боль в груди давящего характера, одышка, страх смерти — аналогичный симптомокомплекс практически не встречается при других патологиях сердца.

Основной целью физикального обследования является исключение болей некардиального генеза, неишемических заболеваний сердца, а также любых патологий, потенциально способствующих усилению ишемии.

Инструментальные методы

Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое – является «золотым методом» диагностики ОКС, а также скрининговым методом для других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом. ЭКГ в покое необходимо сравнивать с предварительной кардиограмой и с ЭКГ после исчезновения болей. Еще одним преимуществом этого метода является простота исполнения — ведение пациентов доступно и в стационаре, и в поликлинике, и в амбулатории семейного типа.

Определение биомаркеров

Во время ИМ происходит отмирание клеток сердца. Ферменты из кардиомиоцитов попадают в кровяное русло и некоторое время продолжают циркулировать в нём. С помощью специальных анализов можно определить концентрацию этих веществ, оценить степень повреждения, а также установить сам факт некротических изменений в сердечной мышце.

Маркерами некротических изменений в миокарде являются:

Тропонин-Т.
Тропонин-I.
Миоглобин.
Креатинфосфокиназа (МВ).

ЭхоКГ — этот метод широко используется для уточнения диагноза, но не подходит для его постановки, так как не позволяет увидеть маленькие очаги некроза.

Признаками ОКС являются:

Патологическая работа клапанов.
Увеличение камер сердца.
Турбулентный поток крови.
Расширенная нижняя полая вена.

Сцинтиграфия миокарда

Этот метод используют при необходимости определения точной локализации некротического очага. Суть его состоит в том, что здоровые и повреждённые клетки имеют разную биохимическую активность.

При введении специальных реактивов, последние будут накапливаться избирательно либо в здоровых, либо в мертвых клетках (зависит от реактива), что позволит точно определить наличие повреждённых областей.

Коронарная ангиография

Обязательными (стандартными) диагностическими мероприятиями при подозрении на ОКС являются электрокардиограмма и определение маркеров некроза. Остальные назначаются при необходимости — в зависимости от специфики болезни у каждого пациента.

Клиническое течение и стадии развития заболевания

Классификация острого коронарного синдрома позволяет разделить больных на две группы:

Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина. На ЕКГ — элевация сегмента ST, что свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии. В дальнейшем это приводит к возникновению Q-инфаркта.
Больные с болью в груди, продолжительностью более 20 мин., которая не снимается приемом нитроглицерина и пациенты с впервые возникнувшей стенокардией III класса без устойчивого подъема сегмента ST (депрессия, изменение T). Такое состояние трансформируется в не-Q-инфаркт или в нестабильную стенокардию.

Лечение и оказание помощи

Пациентам, госпитализированным не позднее 12 часов после появления симптомов показана механическая (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или фармакологическая реперфузия).
Предпочтение отдается ЧКВ, если его производят не позднее 120мин. После первого обращения за медицинской помощью.
При невозможности выполнения ЧКВ на протяжении 120мин. Производят тромболизисную терапию.
В случае успешного тромболизиса больного направляют в центр для проведения коронарной ангиографии на протяжении 3-24час. При неэффективном тромболизисе необходима срочная ангиография.
Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия.
Гиполипидемическая терапия.

Алгоритм помощи при ОКС без элэвации сегмента ST:

Оценка клинического состояния, подтверждение диагноза.
Медикаментозная терапия: антиишемические средства, антикоагулянты и антиагреганты.
Коронарная реваскуляризация.
Статины.

Нитроглицерин

Нитроглицерин представляет собой сосудорасширяющее средство, которое снижает потребность миокарда в кислороде. Его вводят сублингвально или с помощью буккального спрея (0,3-0,6 мг) каждые 5 минут, в общей сложности 3 дозы.

Если боль сохраняется, следует начать введение внутривенного нитроглицерина (начальная скорость 5-10 мкг/мин с её увеличением до 10 мкг/мин каждые 3 — 5 минут до ослабления симптомов).

Абсолютными противопоказанием к применению нитроглицерина является гипотензия.

Морфин и другие анальгетики

β -блокаторы

β- блокаторы ингибируют β-1 адренергические рецепторы в миокарде, уменьшают его сократимость и сердечный ритм. При отсутствии противопоказаний, терапия пероральными формами β-блокаторов должна быть начата в течение первых 24 часа. Для всех пациентов доза препарата должна быть скорректирована для достижения частоты сердечных сокращений от 50 до 60 ударов в минуту.

Ингибиторы системы Ренин-Ангиотензин-Альдостерон

В зарубежных рекомендациях отмечено, что при отсутствии гипотензии или других известных противопоказаний пероральное введение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл) или блокатора рецептора ангиотензина II, для пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ (валсартан,лозартан) в течение первых 24 часов позволило существенно снизить количество летальных исходов.

Антитромботическая терапия

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин. Он блокирует синтез тромбоксана А2 путем необратимого ингибирования циклооксигеназы-1, тем самым уменьшая агрегацию тромбоцитов. Первоначальная суточная доза должна становить от 162 до 325 мг, а затем уменьшается — от 75 до 162 мг. Используется для долгосрочной вторичной профилактики.

Клопидогрель является рекомендуемой альтернативой для пациентов, которые не переносят аспирин. Он уменьшает активацию и агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови. Нагрузочная доза составляет 600 мг, поддерживающая – 75мг на день. Терапия клопидогрелем и аспирином рекомендуется практически всем пациентам с ОКС.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия должна начинаться как можно скорее после постановления диагноза. На сегодняшний день для её проведения используют такие препараты: нефракционированный гепарин, эноксапарин, фондопаринукс.

Нефракционированный гепарин(НФГ). Результаты нескольких рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что прием НФГ ассоциируется с более низкими показателями смертности нежели терапия исключительно аспирином. Но при его назначении необходимо наблюдение за активированным частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ) для предотвращения кровоизлияний.

Фондопаринукс — синтетический пентасахарид, который является непрямым ингибитором фактора Ха и требует антитромбина для достижения терапевтического эффекта. Этот препарат предпочтительнее других антикоагулянтов для пациентов, которым проводится консервативная терапия и у пациентов с повышенным риском кровотечения.

Гиполипидемическая терапия
В отсутствие противопоказаний, липидопонижающая терапия со статинами должна быть начата для всех пациентов с ОКС, независимо от базового уровня холестерина и ЛПНП.
Тромболизисная терапия

Проводится на догоспитальном этапе. Если это невозможно — не позднее 30 минут после госпитализации. Используют препараты следующих видов:

Стрептокиназа – 1,5 млн., ОД в/в на протяжении 30-60мин;
Альтеплаза — 15мг в/в болюсно, 0,75 мг/кг массы тела на протяжении 30мин, дальше по 0,5 мг/кг на протяжении 60мин.; общая доза не должна превышать 100мг;
Тенектоплаза – болюсное в/в введение препарата зависит от массы больного: 30 мг при массе меньше 60 кг; 35 мг на 60-69кг; 40мг на 70-79кг; 45мг на 80-89кг; 50мг на массу больше 90кг.

Операции для лечения ОКС

Хирургическое лечение острого коронарного синдрома направлено на восстановление кровообращения в венечных артериях. Позволяют этого достичь аортокоронарное шунтирование и стентирование.

Суть первого метода лежит в создании обходного пути для артериальной крови, избегая пораженного участка. Таким образом, те участки сердца, которые страдали от гипоксии, начинают снова нормально функционировать.

Суть стентирования заключается в постановке в артерию стента, который расширит ссуженный участок и будет препятствовать дальнейшему росту бляшки.

Реабилитация и дальнейшее наблюдение пациента

Реабилитация сердца включает в себя:

диетическое консультирование;
назначение комплекса упражнений;
психосоциальную поддержку;
отказ от курения;

Целью является быстрое и полное восстановление организма и снижение вероятности повторения ОКС.

Программа реабилитации фокусируется на улучшении физического состояния, уверенности в себе и социальной интеграции.

Она проводится с помощью врача, специализированных физиотерапевтов, медсестер и подразделяется на госпитальный и поликлинический этапы. Кроме того, необходимы постоянные консультации у лечащего доктора.

Выводы

За прошедшую четверть века были достигнуты колоссальные успехи в нашем понимании патофизиологии ОКС, и эти достижения сопровождались огромные прорывами в управлении этим состоянием.

Точная диагностика острого коронарного синдрома имеет жизненно важные последствия и требует тщательной оценки анамнеза пациента, результатов физического обследования, ЭКГ с 12 отведениями и анализа биомаркеров сердца. Руководство по лечению ОКС включает как агрессивную медицинскую терапию, так и реваскуляризацию.

А раннее выявление симптомов и своевременная профилактика этого заболевания позволят избежать негативных последствий и сберечь здоровье на многие годы.

Источник: https://cardiograf.com/bolezni/neotlozhnye/ostryj-koronarnyj-sindrom.html

Острый Коронарный Синдром: Первая Помощь, Диагностика, Лечение

В статье рассказано о комплексе сердечных заболеваний, объединенных общим названием — острый коронарный синдром. Описаны основные проявления состояний и требуемые мероприятия.

Острый коронарный синдром — понятие, объединяющее две острые сердечные патологии. В ОКС входят нестабильная стенокардия и два типа инфаркта миокарда. Данный термин используется врачами для срочного проведения лечебных мероприятий.

Суть патологии

ОКС не является самостоятельной патологией. Специалисты считают, что это совокупность симптомов, свойственных клинической картине инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. ОКС — это патологический процесс, характеризующийся нарушением или прекращением поступления потока крови к сердечной мышце (миокарду) через коронарные сосуды.

Развитие процесса начинается с подъема уровня холестерина в крови и образования холестериновых бляшек. Эти образования закупоривают сосуды и препятствуют нормальному току крови, на фоне чего развивается сердечная ишемия.

Спровоцировать развитие ОКС могут сильные стрессы, механические повреждения сердца, послеоперационные осложнения, аномалии сердца и сосудов, воспаление или тромбоз сосудов.

Факторами, предрасполагающими к развитию синдрома, являются:

артериальная гипертония;
избыточный вес;
отсутствие физической активности;
сахарный диабет;
злоупотребление алкоголем и курением;
наследственная предрасположенность;
прием гипотензивных препаратов.

Клиницисты используют термин ОКС для оценки состояния пациента и оказания помощи еще до установления конкретного диагноза.

Проявления

Различают 2 формы ОКС:

Нестабильная стенокардия. Характеризуется внезапным болевым приступом за грудиной.
Инфаркт миокарда. Опасное для жизни состояние, вызванное некрозом стенки сердечной мышцы.

Клиника ОКС достаточно скудная и симптомы характерны для обеих форм:

постоянная, жгучая, сдавливающая боль за грудиной, возникающая или на фоне абсолютного покоя, или после стресса;
обильное холодное потоотделение;
одышка, кашель;
возбуждение;
неконтролируемая тревожность, страх смерти;
нестабильное артериальное давление;
бледность кожных покровов;
спутанность и потеря сознания.

Требуется неотложная помощь при остром коронарном синдроме и незамедлительная госпитализация.

Нестабильная стенокардия

Эта непредсказуемая форма стенокардии развивается на фоне атеросклероза. Ее обострение может спровоцировать что угодно — волнение, стресс, физические нагрузки, приступ может начаться в состоянии покоя, во сне.

Спрогнозировать приступ не представляется возможным, как и избежать ситуаций, при которых он может возникнуть. Причиной появления НС является отрыв кусочка холестериновой бляшки и частичная закупорка артерии, доставляющей кровь к сердцу.

Нестабильная стенокардия определяется по следующим симптомам:

загрудинные боли, которые не устраняются после приема Нитроглицерина;
приступы боли длятся более 20 минут;
одышка;
эмоциональная нестабильность;
учащение ритма сердца.

При отсутствии лечения болезнь может осложниться отеком легких, остановкой сердца, тромбоэмболией легочных артерий, развитием острого инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда представляет собой некроз сердечной мышцы, возникающий на фоне резкого прекращения кровотока в коронарной артерии вследствие закупорки просвета сосуда атеросклеротической бляшкой.

Типичная патология включает в себя следующий комплекс симптомов:

сильная, жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, ключицу, шею, между лопатками, челюсть;
одышка, нехватка воздуха;
обильное потоотделение;
цианоз носогубного треугольника;
тревожность, состояние паники;
нестабильность артериального давления — повышение, затем резкое падение4
сердечная аритмия.

При атипичных формах заболевания боль может быть слабо выражена, появляются признаки. Характерные для других патологий — тошнота, вздутие живота, головная боль, головокружение, отеки мягких тканей.

Осложнения могут возникнуть в первые часы инфаркта миокарда. Самое опасное из осложнений — мерцание желудочков, ведущее к летальному исходу.

Диагностика

На вызове или в машине скорой помощи проводится электрокардиографическая диагностика — неотложная помощь оказывается в кратчайшие сроки после процедуры. ЭКГ при остром коронарном синдроме является основным методом диагностирования болезни, указывающим на динамические изменения ритма и выявляющим нарушения в структуре и функциях органа.

После стабилизации состояния пациента проводится дальнейшая диагностика острого коронарного синдрома:

общеклинические анализы;
коронароангиография — для определения области и степени сужения артерии;
эхокардиография;
коагулограмма.

В качестве дополнительного исследования могут быть назначены КТ и МРТ сердца.

Лечебная тактика

Лечение начинается одновременно с установлением диагноза — ингаляция кислорода, установление венозного доступа. Терапевтический курс проводится в условиях стационара, так как требуется круглосуточный ЭКГ-мониторинг и наблюдение врачей.

Лечение направлено на устранение причин ишемии, болевого синдрома, уменьшение беспокойства, восстановление кровотока, прекращение нагрузки на миокард и профилактику/устранение осложнений.

В зависимости от тяжести заболевания назначается консервативное или хирургическое лечение. Кроме того, пациент должен соблюдать общие рекомендации — строгий постельный режим, исключение стрессов и физических нагрузок, соблюдение диеты и двигательной активности после улучшения состояния.

Первая помощь

Если предполагается острый коронарный синдром, неотложная помощь проводится в первые полчаса, только в этом случае шанс на выживание будет достаточно высоким. При болях в сердце необходимо вызвать медиков.

До приезда специалистов следует уложить человека на спину, приподняв плечи и голову на 30-40*. Измерить давление, и если оно в пределах нормы, дать таблетку нитроглицерина. Нельзя оставлять пациента в одиночестве, нужно внимательно следить за его состоянием.

ВОЗ предлагает следующий алгоритм неотложной помощи специалистами:

уложить пациента на твердую ровную поверхность;
провести оксигенотерапию для насыщения кислородом клеток сердечной мышцы;
нитроглицерин под язык;
дать пациенту разжевать таблетку аспирина;
подкожное введение антикоагулянтов;
введение наркотических обезболивающих препаратов для устранения острой боли.

После стабилизации состояния пациента госпитализируют в ближайшее отделение кардиологии.

При отсутствии дыхания и сердцебиения реанимационные мероприятия проводятся до прибытия медиков

Основное лечение

После того, как пациенту оказана первая помощь при остром коронарном синдроме, проводят основную терапию, направленную на восстановление структуры и функции миокарда. Основное лечение острого коронарного синдрома зависит от того, какой окончательный диагноз был установлен.

Стенокардия

Основная группа препаратов для лечения стенокардии – бета-блокаторы. В эту группу входят такие лекарства, как:

Анаприлин;
Метопролол;
Атенолол.

Действие этих средств основано на уменьшении зоны ишемии сердечной мышцы, нормализации функции сердца. Дозу препарата рассчитывают индивидуально, принимать лекарства нужно постоянно. При возникновении приступа пользуются нитратсодержащими средствами и аспирином.

При стенокардии Принцметала назначают антагонисты кальция – препарат Нифедипин. Всем пациентам назначают средства, способствующие нормализации уровня холестерина. Наиболее часто используются две группы – статины и фибраты.

Инфаркт миокарда

Для лечения острого инфаркта пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации.

Таблица. Препараты для лечения ОИМ:

Препарат	Эффект	Способ применения
Морфин	Устранение острого болевого синдрома	Вводится внутривенно или внутримышечно, дозировка рассчитывается индивидуально
Тромболитики – Стрептокиназа, Алтеплаза	Растворяют тромб	Наибольший эффект отмечается при введении препаратов в первые 6 часов
Дезагреганты – Аспирин, Курантил	Предупреждают образование новых тромбов	Сначала вводят внутримышечно, затем переходят на таблетированный прием
Антиаритмики — Дофамин	Предупреждают срыв сердечного ритма	Вводят внутривенно капельно

В некоторых случаях, когда тромб не поддается растворению лекарственными средствами, требуется хирургическое удаление его.

Осложнения

Патологии, составляющие ОКС – достаточно тяжелые заболевания.

Несвоевременность диагностики и лечения способствует развитию осложнений:

сердечная недостаточность;
разного рода аритмии;
перикардит;
формирование аневризмы;
разрыв миокарда.

Частота летальных исходов при остром коронарном синдроме составляет около 20% в первые 6 часов, а при неоказании помощи в течение 6 часов и более возрастает до 80%.

Профилактика

Для профилактики развития ОКС необходимо исключать провоцирующие факторы:

отказаться от вредных привычек;
соблюдать принципы здорового питания;
поддерживать нормальный вес;
соблюдать достаточную физическую активность;
своевременно лечить сердечные патологии.

Важно регулярно проходить медицинское обследование для исключения факторов риска сердечной патологии.

Вопросы врачу

Добрый день. Родственницу недавно госпитализировали в кардиологическое отделение, врачи Скорой помощи сказали, что у нее острый коронарный синдром. Хотелось бы знать, насколько опасно это заболевание.

Ирина, 34 года, Самара.

Добрый день, Ирина. Острый коронарный синдром – это не одна болезнь. Под этим понятием объединяют такие болезни, как стенокардия и инфаркт. Термин ОКС применяется в качестве предварительной диагностики, и врачи Скорой помощи лечат его по определенному алгоритму.

Окончательный диагноз будет установлен в кардиологическом отделении после обследования. В любом случае, обе эти патологии достаточно серьезные. Вашей родственнице в дальнейшем потребуется соблюдать рекомендации по образу жизни, принимать лекарственные препараты для профилактики повторного ОКС.

Источник: https://Cardio-help.ru/stenokardiya/ostryj-koronarnyj-sindrom-382

Острый коронарный синдром: неотложная помощь, лечение, рекомендации

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет.

Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда.

В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии.

После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи».

Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
начали возникать при меньшей нагрузке;
стали сильнее или длятся дольше;
начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда.

Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром.

Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда).

Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

курильщиков;
лиц с лишним весом;
злоупотребляющих алкоголем;
любителей соленых блюд;
ведущих малоподвижный образ жизни;
кофеманов;
имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
с установленным диагнозом атеросклероза;
при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
которые уже перенесли инфаркт миокарда;
любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

Лечение в стационаре

Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.

Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.

При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.

Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:

внутреннее кровотечение;
черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
«верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
подозрение на расслоение аорты;
перенесенный инсульт или опухоль мозга;
если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
беременность;
обострение язвенной болезнью;
геморрагические болезни глаз;
последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.

При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.

Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.

Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.

Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.

После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).

При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).

Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

человеку больше 60 лет;
у него снизилось артериальное давление;
развилось учащение сердцебиения;
развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
человек страдает сахарным диабетом;
инфаркт развился по передней стенке;
человек уже переносил инфаркт миокарда.

Источник: http://zdravotvet.ru/ostryj-koronarnyj-sindrom-neotlozhnaya-pomoshh-lechenie-rekomendacii/

Первая помощь при остром коронарном синдроме

Острый коронарный синдром нередко быстро развивается, в результате чего сердце начинает испытывать кислородное голодание. В таких случаях крайне важна своевременная первая помощь, что позволяет существенно снизить риск смерти.

Острый коронарный синдром (ОКС) — это группа заболеваний, связанных со снижением кровоснабжения сердечной мышцы. Блокировка может быть внезапной и возникать в одно мгновение. Другой вариант течения болезни — постепенное исчезновение кровоснабжения в течение определенного периода времени.

ОКС может протекать по разному, поэтому методы лечения зависят от величины поражения миокарда, но в любом случае первая помощь при остром коронарном синдроме должна быть оказана грамотно и своевременно.

Во время проведения первой медицинской помощи нередко используются лекарства из группы нитратов и анальгетиков. Дополнительно проводиться обследование больного посредством электрокардиографии, УЗИ и других методов диагностики. Это позволяет оценить величину и локализацию места поражения.

Описание острого коронарного синдрома

Патогенез заболеваний из группы ОКС связан с жироподобными веществами, откладывающимися на стенках коронарных артерий. Эти сосуды снабжают сердечную мышцу кислородом и питательными веществами.

Сердце нормально работает, когда обеспечено постоянное и полноценное поступление крови, богатой кислородом. Сгусток крови или холестериновая бляшка, образуемые в артерии, наиболее часто приводят к закупорке коронарной артерии.

Типы острого коронарного синдрома

Медицинский термин “острый коронарный синдром” используется для описания трех вариантов течения ишемической болезни сердца (ИБС):

Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)

В случае снабжения сердечных клеток недостаточным количеством кислорода, кардиомиоциты могут погибнуть и тогда говорят о некрозе миокарда. Этот процесс необратимый, поэтому крайне важна первая помощь при ОКС, которая помогает сохранить сердечные клетки жизнеспособными.

Недостаток кровоснабжения любой ткани обозначается как ишемия. При полном прекращении поступления крови возникает некроз. В случае некротического повреждения сердечной мышцы ставят диагноз сердечного приступа или инфаркта миокарда.

При ишемии клетки сердца не погибают, но возникает их повреждение из-за кислородного голодания. Подобное приводит к тому, что миокард не функционирует правильно или эффективно. Патологическое состояние может носить временный характер или постоянный.

Для составления правильного лечения определяется тип острого коронарного синдрома, который зависит от местоположения блокированного участка, продолжительности кислородного голодания и количеством / величиной области повреждений.

Симптомы острого коронарного синдрома

Клиническая картина ОКС обычно развивается быстро, иногда без каких-либо предшествующих проявлений. Все же существуют симптомы, которые могут предупредить человека о том, что его здоровье нарушено.

Общие проявления острого коронарного синдрома:

Боль в груди или дискомфортное ощущение за грудиной
Боль или неприятное ощущение в одной или обеих руках, спине, челюсти, шее или животе
Сбивчивое дыхание
Головокружение или общее чувство слабости
Диспепсия
Тошнота или рвота
Повышенное потоотделение

Эти признаки очень серьезны, и при их появлении нужно немедленно обратиться за врачебной помощью.

Боль в груди, развивающаяся на фоне острого коронарного синдрома, может начаться внезапно, без каких-либо предшествующих признаков. Подобное особенно характерно для сердечного приступа.

В других случаях болевые ощущения могут заметно усиливаться даже после отдыха. Подобный признак особенно характерен для нестабильной стенокардии.

Боль в груди или дискомфорт за грудиной, как правило, чаще всего встречаются при остром коронарном синдроме. Все же клинические признаки нередко зависят от возраста, пола больного и наличия у него других сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска и диагностика

Существуют определенные обстоятельства, при которых заметно возрастает вероятность развития острого коронарного синдрома. О них должно знать как можно большее количество людей. Факторы риска включают в себя:

Пожилой возраст — 45 лет и старше для мужчин, 55 лет и старше для женщин
Высокое артериальное давление
Повышенный уровень холестерина
Курение
Недостаток физической активности
Нездоровое питание
Ожирение или лишний вес
Сахарный диабет и другие эндокринные нарушения
Семейная предрасположенность

Диагностика острого коронарного синдрома

Идентификация коронарного синдрома проводится врачом-кардиологом с учетом следующих характеристик:

Определение тропонинов в крови, выделяемых поврежденной тканью сердца
Выявление клинических признаков болезни
Получение результатов электрокардиографии (ЭКГ)

Правильное определение типа болезни особенно важно, когда дело доходит до выбора стратегии лечения. Для уточнения диагноза используется как ЭКГ, так и другие методы визуализации:

Электрокардиография (ЭКГ). Этот тест позволяет измерить электрическую активность сердца посредством электродов, прикрепленных к коже. Аномальные или нерегулярные импульсы могут указывать на плохую работу сердца из-за недостаточного поступления кислорода к миокарду. Определенные виды электрических сигналов могут также указать на местоположение блокировки.
Анализы крови. Некоторые ферменты могут быть обнаружены в крови, особенно если наступила смерть кардиомиоцита и наступило повреждение сердечной ткани. Определение этих составляющих указывает на сердечный приступ.
УЗИ сердца. Это ультразвуковое сканирование может показать, получает ли сердце достаточно крови. Также позволяет оценить состояние области повреждения после сердечного приступа.

Врачи также могут использовать другие тесты для определения необходимости дополнительного лечения или наличия сопутствующих заболеваний сердца.

В частности, иногда человеку с подозрением на ОКС предписывают носить монитор Холтера, который записывает электрическую активность сердца на протяжении суток-двух.

Холтеровское мониторирование помогает определить, есть ли у человека аномальные сердечные ритмы или периодический недостаток кровоснабжения миокарда.

Этот метод исследования особенно помогает, когда у больного отсутствуют какие-либо жалобы.

Дополнительные методы диагностики по типу КТ и МРТ могут быть использованы, чтобы исключить другие причины болезни, а также лучше оценить состояние человека.

Лечение острого коронарного синдрома

В первую очередь — это неотложное медицинское воздействие. В оказании первой помощи при ОКС важна каждая минута, поскольку от начала развития сердечного приступа может очень быстро наступить смерть.

Краткосрочная стратегия лечения включает уменьшение боли и улучшение кровотока, что позволяет восстановить работу миокарда как можно быстрее.

Долгосрочная тактика лечения основана на улучшении общей функции сердца, управлении факторами риска и снижении вероятности развития сердечного приступа. Чаще всего долгосрочная терапия проводится в условиях больницы и включает комбинацию из медицинских препаратов с хирургическими процедурами.

Лекарства, используемые для устранения острого коронарного синдрома:

Нитроглицерин
Антиагрегантные препараты
Бета-блокаторы
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА)
Статины

Людям, которые вызывают скорую медицинскую помощь, до ее приезда чаще всего рекомендуется принять аспирин. Если лекарства не могут облегчить проблемы и восстановить правильную функцию сердца, может потребоваться ангиопластика в сочетании со стентированием. Также в зависимости от показаний может проводится операция коронарного шунтирования.

Алгоритм первой помощи больным с острым коронарным синдромом

В случае подозрения на ОКС первая помощь и госпитализация больного являются обязательными условиями для успешного исхода и исключения дальнейших осложнений. Неотложная помощь, а также транспортировка больного с острым сердечным приступом, осуществляется в положении лежа со слегка поднятой головой.

Основные этапы оказания первой помощи при ОКС:

Нитроглицерин кладется больному под язык. Это первая помощь при сердечной недостаточности, а также при остром коронарном синдроме. Принимать лекарство можно при необходимости через каждые 5-10 минут.
Ацетилсалициловая кислота (жевательная таблетка 160-325 мг) принимается в случае отсутствия нитроглицерина.
Клопидогрел — используется в тех случаях, когда у больного имеется повышенная чувствительность к нитроглицерину.
Кислородная терапия. Проводится ингаляция с помощью гидратированного кислорода с использованием маски или назального катетера (скорость подачи 4-6 л / мин.). Если же устройства для ингаляции отсутствуют, нужно обеспечить доступ к больному достаточного количества воздуха. Особенно это относится к тем случаям, когда приступ случился в душном помещении.
Анестезия нитроглицерином — проводится под контролем артериального давления и делается внутримышечно в сочетании с димедролом.
Морфина гидрохлорид — вводится внутримышечно 1% в виде фолиевого раствора 1:20, позволять снять боль, которая длительно не проходит.
Гепарин (5 тыс. Ед.).

Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиографии и общего состояния больного.

Лечение NSTEMI и NSTE-ОКС

Если ЭКГ не показывает типичные изменения, тогда это может быть ОКС без подъема сегмента ST (NSTE-ОКС). Также нередко больные страдают от «инфаркта миокарда без подъема сегмента ST» (NSTEMI).

Лечение нестабильной стенокардии и NSTE-ОКС проводится вначале аспирином, а во вторую очередь — ингибитором, таким как клопидогрел или диацилглицерин. Также используется гепарин (низкой плотности), такой как эноксапарин. Внутривенно вводится тринитроглицерин и тринитроглицерол, если проблема не устранена.

Анализ крови используется только в том случае, если нужно проверить нарастание сердечных тропонинов в течение 12 часов. Если результат положительный, тогда делается типичная коронарная ангиография в срочном порядке. Она позволяет быстро определить сердечный приступ и за довольно короткое время.

Если тропонины отрицательны, выполняются упражнения с тестом на беговой дорожке . Если нет признаков высокого сегмента ST на ЭКГ до следующего утра, тогда может быть показана ангиопластика.

Изменения образа жизни

В некоторых случаях острый коронарный синдром может быть предотвращен. Другая болезнь сердца нередко приводит непосредственно к ОКС, но те, у кого нет сердечно-сосудистых заболеваний, могут защитить себя, придерживаясь правил здорового образа жизни:

Соблюдать диетическое питание, полезное для сердца и включающее побольше фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и нежирного белка.
Не курить, а если самому трудно отказаться, можно попробовать лекарства и консультации, чтобы лишиться вредной привычки.
Вести активный образ жизни, то есть заниматься регулярными физическими упражнениями, чтобы иметь хорошую физическую подготовку. Люди должны стремиться к умеренным физическим нагрузкам, по крайней мере, 2-3 часа в неделю.
Нужно обратить внимание на ряд физиологических показателей, особенно важно знать свое артериальное давление и уровень холестерина и понимать, что означают эти цифры и как их держать в оптимальном диапазоне.
Поддерживать здоровый вес, что позволит снять лишнюю нагрузку с сердца.
Употреблять алкоголь в умеренных количествах, желательно свести к одному или двум алкогольным напиткам в день, а лучше вовсе от них отказаться, чтобы не было факторов повышения артериального давления.

Людям, у которых в прошлом были такие проблемы, как сердечный приступ, также может быть рекомендован аспирин в дополнение к ежедневным приемам других лекарств. В аспирине есть ацетилсалициловая кислота, которая помогает предотвратить образование тромбоцитов и снижает вероятность повторного сердечного приступа примерно на 22%.

С помощью коррекции образа жизни и использования правильных лекарств можно предотвратить острый коронарный синдром или вылечить его. Это позволит в дальнейшем заниматься и работать в свое удовольствие.

Источник: https://arrhythmia.center/pervaya-pomoshh-pri-ostrom-koronarnom-sindrome/

Источник: cmk56.ru