Что делать, когда обнаружена травма мочеточника при операции

Такие повреждения в изолированном виде встречаются редко. Повреждения в результате внешнего воздействия: ранения (огнестрельные или колото-резаные) и закрытые (подкожные) повреждения.

Содержание

1. Симптомы повреждения мочеточников
2. Закрытые повреждения мочеточника
3. Травма (повреждение) мочеточника
4. Повреждения мочеточника
5. S37.1 Травма мочеточника
6. Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника
7. Травмы мочеточника
8. Что такое травма мочеточника?
9. Классификация заболевания
10. Основные признаки проблемы
11. Что становится причиной травмы?
12. Как проводится диагностика?
13. Терапия
14. Вероятные осложнения
15. Особенности профилактики
16. Травма мочеточника (повреждение)
17. Причины
18. Клинические проявления (симптомы)
19. Клинические особенности закрытых повреждений
20. Клинические особенности открытых повреждений (ранений)
21. Диагностика
22. Дифференциальная диагностика
23. Лечение травмы мочеточника

Симптомы повреждения мочеточников

Основные признаки: гематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение из раны мочи, последние появляются лишь через несколько дней после ранения, что затрудняет диагностику.Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, данных специальных методов исследования. Экскреторная урография выявляет затекание рентгено-контрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство.

Лечение повреждения мочеточников

Лечение только оперативное, только при небольших частичных разрывах мочеточника можно ограничиться вставлением постоянного мочеточникового катетера.

Первичный шов мочеточника применяется редко из-за риска развития воспалительного процесса, поэтому первый этап состоит в нало­жении нефропиелостомии, второй — в широком вскрытии и дренировании мочевых затеков.

По ликвидации мочевой и воспалительной инфильтрации выполняют восстановительную операцию: их реанастомоз, уретероцистоанастомоз, замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом.

Профилактика повреждения мочеточника — профилактика травматизма, катетеризация обоих мочеточников перед операцией для облегчения ориентировки. Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благоприятен, нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки.

 

Повреждения мочеиспускательного канала встречаются, главным образом, у мужчин, занимают первое место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломом костей таза.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза, степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенок мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала.

Относительная плотность мочи — показатель, обусловленный количеством растворенных в моче частиц и их молекулярной массой. Величина относительной плотности мочи определяется количеством электролитов, глюкозы, мочевины, плазменных белков.

Источник: https://medic-enc.ru/bolezni-pochek-i-mochepol-sist/povrezhdenija-mochetochnikov.html

Закрытые повреждения мочеточника

Повреждения мочеточника подразделяются на закрытые и открытые, которые часто осложняются его стриктурой (в этом разделе будет рассмотрен материал и о стриктурах мочеточника, возникающих не только вследствие их повреждений).

Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, крупным сосудам и позвоночнику.

Поэтому часто происходит комбинированное повреждение мочеточника и органов брюшной полости, что значительно затрудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на задний план, поскольку превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости.

Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм.

Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются только через несколько дней после травмы, поэтому повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения были несовместимы с жизнью.

Выделяется особая группа повреждений мочеточника: при проведении диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательств.

Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня из мочеточника металлическим экстрактором типа Дормиа, чаще при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке.

Реже травму мочеточника наносят петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером.

Повреждение мочеточника возможно и при установке различных катетеров, особенно у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника.

Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко.

При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается.

Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении вследствие выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях — катетеризации, бужировании устья мочеточника (рис. 1) перед уретеропиелоскопией.

 Ятрогенное повреждение мочеточника при бужировании устья перед уретеропиелоскопией.

Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мошонки, а у женщин — половых губ.

Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника, обнаруживаемой при цистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника.

Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство.

Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы.

При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера или стента.

В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевых путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет.

При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец).

Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хорошего дренирования.

Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях необходимо сочетать с отведением мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки.

Воспалительный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в случаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом.

К пластическим операциям относят следующие: сшивание поврежденных концов мочеточника, пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при повреждении его дистального отдела (уретероцистоанастомоз), замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (интестинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом.

При обширных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки — перемещение ее в подвздошную ямку с выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением прилоханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.

Источник: https://medbe.ru/materials/urologicheskie-zabolevaniya/zakrytye-povrezhdeniya-mochetochnika/

Травма (повреждение) мочеточника

Мочеточник достаточно хорошо защищен от травм ввиду близости к мышцам, подвздошным костям и ребрам, а также в силу своей подвижности и эластичности. Тем не менее, повреждения мочеточника встречаются в медицинской практике, причем самыми редкими являются травмы, полученные вследствие внешнего воздействия.

Непосредственное повреждение мочеточника может быть вызвано его полным или частичным рассечением, отрывом или размозжением, сдавливанием или повреждением слизистой оболочки.

Опосредованное повреждение наиболее вероятно  в случае повреждения сосудов мочеточника в ходе электрокоагуляции, лучевой терапии, избыточной диссекции.

Огнестрельные ранения мочеточника практически всегда характеризуются открытой травмой и носят сочетанный характер, они чаще встречаются у лиц молодого возраста.

Мочеточник может быть поврежден и в ходе медицинских манипуляций, таких как уретероскопия (в основном, повреждается только слизистая оболочка) и иные эндоскопические вмешательства по поводу диагностики и удаления камней и стриктур мочеточника.

В этом случае могут возникнуть такие осложнения, как стриктура мочеточника, его перфорация (прокол), отрыв и уретеральный ложный ход. Данные осложнения возникают зачастую из-за несоблюдения определенных правил проведения подобных вмешательств.

Самое тяжелое из них – отрыв мочеточника, при котором необходимо дренирование мочевых путей с последующим восстановлением целостности мочеточника.

Помимо эндоскопических манипуляций, причиной повреждения среднего отдела мочеточника могут стать лимфаденэктомия, ушивание заднего листка париетальной брюшины, операции на наружных подвздошных сосудах.

Травмы мочеточника подразделяются на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные.

В зависимости от локализации повреждения выделяют травмы верхней, средней и нижней трети мочеточника, по виду же полученного повреждения это может быть ушиб, случайная перевязка мочеточника в ходе хирургических манипуляций, неполный (со стороны слизистой или с внешней стороны) или полный его разрыв, перерыв мочеточника с расхождением слоев.

Наиболее редки закрытые повреждения, к которым относятся ушибы, неполные и полные разрывы, перерыв мочеточника с расхождением его краев. Иногда разрушение стенки мочеточника приводит к некрозу, мочевым затекам или возникновению сужения (стриктуры).

Открытые повреждения также включают в себя ушибы, перерыв мочеточника, ранения по касательной траектории, не ведущие к повреждению всех слоев стенки мочеточника и, помимо этого, травмы случайного характера или перевязки во время оперативных вмешательств.

Повреждения мочеточника не имеют специфической симптоматики, а потому могут быть выявлены несвоевременно. Больной может жаловаться на боли в подреберье, в поясничной области, гематурию.

Для тяжелых травм, сопровождающихся повреждением мочеточника, у пациента отмечается шок, симптомы повреждения почек, органов брюшной полости, наличие внутреннего кровотечения.

В случае поздно диагностированной травмы мочеточника могут развиться осложнения, к примеру, мочеточниково-кожный свищ, что вдет к скоплению гноя и, в конечном итоге, к развитию фиброза тканей стенки мочеточника и окружающих его тканей.

Закрытые травмы мочеточника (в результате операций на самом мочеточнике, органах малого таза и забрюшинном пространстве, при резекции мочевого пузыря) характеризуются попаданием мочи в окружающую мочеточник клетчатку, что приводит к постепенному развитию затека с последующей инфильтрацией. Этот процесс влечет за собой возникновение отдельных гнойных очагов или, в более тяжелых случаях, вторичный перитонит, уросепсис или мочевую флегмону.

Пациенты с открытой травмой мочеточника, зачастую сочетанной со значительными повреждениями органов таза, брюшной и грудной полости, поступают в медицинские учреждения в тяжелом, нередко шоковом состоянии.

К основным симптомам колотых, резаных и огнестрельных травм мочеточника относятся болевые ощущения, гематурия, забрюшинная или урогематома.

Наиболее характерный симптом – подтекание из раны мочи, однако оно может проявиться не сразу, а на 4-12 сутки после ранения.

Диагностика проводится с применением клинических, инструментальных и оперативных методов.

Это оценка области ранения, раневого отделяемого, рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, КТ, ретроградная пиелоуретерография, инфузионная урография.

С целью разграничивания ранения мочеточника и мочевого пузыря может быть проведена дифференциальная диагностика. Однако наибольшую точность при постановке диагноза дает оперативный метод обследования.

Неосложненные травмы мочеточника (вплоть до частичного разрыва стенки) корректируются посредством стентирования или нефростомии мочеточника с попутной катетеризацией мочевого пузыря. Более тяжелые повреждения подразумевают оперативное лечение.

Источник: https://zdr5.ru/zabol/travma-povrezhdenie-mochetochnika.html

Повреждения мочеточника

В изолированном виде встречаются редко. По степени повреждения разрывы и ранения мочеточника делят на полные и частичные.

1. По этиологии и патогенезу они могут быть разделены на четыре группы. 1. Повреждения в результате внешнего воздействия: ранения (огнестрельные или колото-резаные) мочеточника и закрытые (подкожные) повреждения.
2. Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточ­ника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью его к париетальной брюшине, крупным сосудам, позвоночнику.
3. В связи с этим клинические проявления травмы мочеточника отступают на задний план в срав­нении с такими тяжелыми симптомами повреждения соседних органов, как шок, кровотечение, перитонит и т.п. , и повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие по­вреждения несовместимы с жизнью.
4. Хирургические повреждения мочеточ­ника (главным образом при операциях на тазовых органах) чаще всего происхо­дят при гинекологических операциях (особенно гистерэктомии по Вертгейму), но происходят также при вмешательствах на прямой кишке, мочевом пузыре и самом мочеточнике.
5. Эти случайные травмы мочеточника могут состоять в пере­резке его, лигировании или сдавлении зажимом.
6. Повреждение мочеточника при эндовезикальных инструментальных вмешательствах обычно наблюдается при попытке экстракции камня мочеточника металлическим экстрактором типа Дормиа, особенно при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травма мочеточника наносится петлевым экстрактором типа Цейса, еще реже — обычным мочеточниковым катетером.
7. Спонтанные разрывы мочеточника представляют необычайную редкость и могут произойти только при тяжелых некротических изменениях в стенке органа, т.е. относятся к патологическим разрывам.

Симптоматика. Основные симптомы: гематурия, мочевой забрюшинный затек, выделение из раны мочи.

Однако первый из них обычно кратко­временный, а два последних появляются лишь через несколько дней после ране­ния, что затрудняет диагностику.

Хирургическое повреждение мочеточника проявляется в послеоперационном периоде признаками мочевого затека, ок­клюзии мочеточника или образованием мочеточникового свища.

Диагностика основывается на описанных выше клинических симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Экскре­торная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство.

Если этот метод вследствие сниже­ния функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а конт­растное вещество затекает за его пределы.

При хромоцистоскопии выявляется отсутствие (при частичном разрыве возможно отставание) выделения индигокармина из устья поврежденного мочеточника.

Лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорациях мочеточника катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера.

Первичный шов мочеточника приме­няется редко, так как он возможен лишь при отсутствии мочевой инфильтрации и воспалительного процесса в окружающих тканях, а этих условий чаще всего нет в связи с поздним распознаванием травмы мочеточника.

Поэтому первый этап оперативного лечения сводится к отведению мочи путем нефропиелостомии, широкому вскрытию и дренированию мочевых затеков.

По ликвидации мочевой и воспалительной инфильтрации в зоне травмы мочеточника выпол­няют восстановительную операцию: при незначительном диастазе концов моче­точника — их реанастомоз, при дефекте околопузырного отдела мочеточника — уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари в зависимости от высоты и протя­женности дефекта), при более высоких повреждениях — замещение дефекта мочеточника отрезком кишки или протезом из полимеров.

Профилактика повреждения мочеточника при операциях на орга­нах таза должна состоять в катетеризации обоих мочеточников перед операцией с оставлением катетеров на время операции для облегчения ориентировки. При эндовезикальных вмешательствах следует осторожно пользоваться метал­лическими мандренами для мочеточникового катетера, не применять грубых тракций при низведении камня мочеточника.

Прогноз при условии своевременного и правильного лечения благо­приятный. Нераспознанное вовремя повреждение мочеточника может привести к гибели почки.

Источник: https://urology-online.ru/povrezhdeniya-mochevyx-i-muzhskix-polovyx-organov/povrezhdeniya-mochetochnika.html

S37.1 Травма мочеточника

Нарушение здоровья, относящееся к группе травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза

К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные, в том числе из травматического оружия).

При ранениях живота алгоритм действий достаточно прост – немедленно обратиться за медицинской помощью в дежурный хирургический стационар, поскольку даже без повреждения внутренних органов, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны и наложить швы.

Швы можно накладывать не позднее 8 часов после полученной травмы, так как через более длительный промежуток времени высока вероятность нагноения раны. Закрытая или тупая травма – это ушибы брюшной стенки с или без повреждения внутренних органов.

Рассмотрим их подробнее. К тупой травме живота относят: ушиб брюшной стенки, разрыв мышц брюшной стенки, повреждения кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.

Для постановки диагноза тупой травмы живота всегда достаточно трех составляющих: — наличия травмы в анамнезе — наличие боли в животе — отсутствие проникающего ранения в области живота.

Однако как таковой диагноз тупой травмы живота не определяет дальнейшей тактики действий, поскольку при наличии повреждений внутренних органов больному может понадобиться экстренное хирургическое лечение. Как правило, симптомы тупой травмы живота довольно неспецифичны и сводятся к болезненности в месте травмы.

Однако, если боль продолжает нарастать, возникает напряжение мышц живота, живот становится доскообразным, то нельзя исключить разрыва кишечника.

При разрыве печени, селезенки, отрыве почки может возникнуть внутреннее кровотечение, в таком случае симптомы тупой травмы живота помимо болезненности будут включать в себя снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания.

Фактически у таких больных возникает гемморрагический шок, который требует неотложной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Нельзя исключать и возможность возникновения болевого шока даже при отсутствии повреждения внутренних органов (все зависит от силы повреждающего фактора и индивидуальных особенностей человека). Учитывая, что любая травма живота может иметь столь опасные осложнения, вызов скорой медицинской помощи является не просто необходимым мероприятием, но и должен быть сделан как можно раньше. Чем быстрее будет оказана помощь, тем лучше для пострадавшего. При болевом шоке адекватное обезболивание может спасти жизнь, как и своевременное распознавание повреждений внутренних органов и быстрая доставка пострадавшего в стационар.

При подозрении на травму живота следует обратиться в дежурный хирургический стационар. Своевременная диагностика повреждения внутренних органов – залог успешного лечения.

Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения, в первую очередь установить наличие угрожающего жизни кровотечения. При подозрении на травму живота необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи и амилазу мочи, определяют группу крови и резус-фактор.

Эти методы имеют вспомогательный характер, для уточнения поврежденного органа применяют лучевые методы исследования, к которым относят ультразвуковое исследование, традиционное рентгенологическое исследование и, по возможности, выполняют компьютерную томографию.

Необходимость использования того или иного метода определяет врач-хирург, ориентируясь на тяжесть состояния больного и данные, полученные во время осмотра пациента.

Медицинская статистика по всей группе заболеваний S37 Травма тазовых органов

Неотложная помощь заключается в ограничении физической активности, обеспечении доступа свежего воздуха, скорейшем вызове скорой медицинской помощи и наблюдении за состоянием пострадавшего.

При относительно стабильном состоянии больного никакой специфической помощи до прибытия скорой помощи лучше не оказывать, в частности, не применять обезболивающие препараты, которые могут сделать стертой клиническую картину.

Если же пострадавший начинает терять сознание, прекращается сердечная деятельность или произошла остановка дыхания, то необходимо немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий.

Помните, что своевременный звонок в скорую медицинскую помощь, оказание неотложной помощи медицинскими работниками и своевременная госпитализация в стационар спасает жизни практически всем людям, которые получают даже очень серьезные травмы, поэтому никогда не медлите с обращением за медицинской помощью!

Медицинская статистика по всей группе заболеваний S37 Травма тазовых органов

нехватка воздуха, диспноэ, Ощущение тяжести, чувство удушья, усилия для дыхания

Ощущение или хроническое чувство нехватки воздуха, проявляющееся стеснением в груди, учащением дыхания, может проявляться после физической активности, но особо насторожить должна одышка в состоянии покоя

Источник: https://symptomd.ru/icd10/s37.1_travma_mochetochnika

Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника

Ятрогенные повреждения мочеточников являются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится до 75%. При этом многие исследователи подчеркивают, что процент травм мочеточника нередко занижен из-за того, что часто его повреждение во время операции распознается далеко не сразу.

Встречающийся характер интраоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электрокоагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют.

Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей.

Обычно мочеточник повреждается при гинекологических операциях по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований матки и яичников. Наиболее частой причиной травмы мочеточника является гистерэктомия, на долю которой приходится до 54% из всех ятрогенных повреждений ВМП.

При этом типичным местом повреждения является уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении в глубине раны.

Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет.

По данным различных авторов повреждения мочеточников при операциях по поводу заболеваний женских гениталий составляет 0,5-3%, в тоже время, акушерскогинекологическая оперативная деятельность является причиной 42-85% всех ятрогенных травм мочеточника. Кроме того, встречаются ранения мочеточника, наносимые при широко используемых в современной гинекологии лапароскопических операциях. В большинстве случаев травма происходит при электрохирургическом или лазер-ассистированном лизисе эндометриоза, лигировании маточных труб, лапароскопической гистерэктомии.

В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов.

Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде.

Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается.

В течение многих лет открытые реконструктивно-пластические операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений.

Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося социальной дезадаптацией больных.

В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоинвазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников.

Успехи, достигнутые в рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятрогенных повреждений мочеточника.

Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП.

Источник: https://ecuro.ru/article/maloinvazivnoe-lechenie-yatrogennykh-povrezhdenii-mochetochnika

Травмы мочеточника

Мочеполовая система подвержена различным повреждениям. В некоторых случаях под ударом оказывается мочеточник. Такая проблема успешно поддается лечению при условии своевременной диагностики и начала терапии.

Что такое травма мочеточника?

Под травмой мочеточника понимается нарушение целостности его стенки. Мочеточник – это полая трубка, которая исходит из мочевого пузыря. С ее помощью происходит отток мочи.

Чаще всего травма мочеточника происходит при ножевых или огнестрельных ранениях. При этом целостность кожи нарушается, повреждаются и близлежащие ткани. Закрытые травмы мочеточника встречаются крайне редко.

Классификация заболевания

Исходя из стороны расположения, выделяют следующие разновидности повреждений:

1. Левосторонние.
2. Правосторонние.
3. Двусторонние.

Классифицировать травмы можно и по особенностям повреждения:

1. Открытая травма. Для нее характерен разрыв кожных покровов. При этом внутренние органы контактируют с внешней средой, что увеличивает вероятность инфицирования.
2. Закрытая травма. При таком повреждении кожные покровы остаются целыми.

В зависимости от тяжести все травмы классифицируются по следующим группам:

1. Полный разрыв стенки. Сопровождается образованием отверстия в мочеточнике.
2. Неполный разрыв стенки. Повреждаются отдельные слои. Отверстие в мочеточнике не формируется.
3. Циркулярная травма. Мочеточник полностью разрывается на две части.

Если рассматривать такое повреждение в совокупности с другими, то все травмы делятся на два типа:

1. Комбинированные. Кроме мочеточника повреждаются еще и другие близлежащие органы.
2. Изолированные. Травмируется исключительно мочеточник.

В зависимости от вида ранения в каждой конкретной ситуации разрабатывается грамотная программа лечения.

Основные признаки проблемы

Обнаружить проблемы можно по нескольким признакам:

1. В моче присутствует примесь крови.
2. Повышается температура тела.
3. Появляются болевые ощущения в области спины и живота.
4. В паховой и поясничной зоне прощупываются припухлости.
5. В случае открытой раны из нее может сочиться моча.

Такие симптомы позволят выявить наличие проблемы. После этого необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Что становится причиной травмы?

Выделяют несколько основных факторов, которые могут спровоцировать такую проблему:

1. Ранение ножом или огнестрельным оружием.
2. Неправильное введение катетера в мочеточник.
3. Нарушение технологии расщепления камней в мочевом пузыре при помощи эндоскопа.

Чем раньше пострадавший обратиться за помощью к врачу, тем больше шансов на скорое излечение. Помните, что самолечение в такой ситуации недопустимо.

Как проводится диагностика?

Для постановки точного диагноза специалисты применяют несколько методик. Среди них выделяют:

1. Первичный осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач должен выяснить, как давно произошла травма, определить симптоматику, применялось ли лечение.
2. Анализ крови. С его помощью удается определить развитие воспалительного процесса. Выясняется СОЭ и содержание лейкоцитов.
3. Анализ мочи. Он помогает выявить присутствие эритроцитов в моче, а также интенсивность кровотечения.
4. УЗИ мочевого пузыря и почек. При помощи такого исследования удается оценить характер нарушения оттока мочи.
5. Ретроградная уретрография. Сквозь мочеиспускательный канал в мочеточник подается контрастирующее вещество. Поле этого делается рентгенографический снимок. На нем будет хорошо видны все повреждения.
6. Урография. Специализированный рентгенпозитивный препарат впрыскивается в кровь пациента. После того как он достигнет почек, делаются снимки. Они позволяют оценить степень повреждения и место разрыва.
7. Компьютерная томография. Благодаря этому исследованию удается получить трехмерное изображение мочеточника и близлежащих органов.
8. МРТ. Это метод высокой точности, который позволяет определить характер повреждения и его локализацию.

Выбор конкретного диагностического метода специалист производит исходя из состояния здоровья пострадавшего и особенностей течения болезни.

Терапия

Для лечения травмы мочеточника применяются следующие методики:

1. Ушивание мочеточника через подготовленный разрез.
2. Нефростомия. В области спины делается прокол. Через него в почку вводится специальный зонд. Он пришивается к коже и выполняет функции мочеточника. Вся процедура проводится под контролем рентгена или ультразвука.
3. Стентирование. Тонкая трубка вводится в мочеточник через мочеиспускательный канал. Контроль осуществляется при помощи ультразвука или рентгенографии.

При помощи медикаментов справиться с такой проблемой невозможно. Поэтому в любом случае придется проводить хирургическое вмешательство.

Вероятные осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении возможно развитие осложнений. Среди них особенно выделяются следующие:

1. Уросепсис – появление воспалительного процесса вследствие активного размножения патогенных микроорганизмов.
2. Попадание мочи в близлежащие ткани. Это приводит к запуску гнойного процесса.
3. Образование свища. Происходит формирование небольшого канала, через который происходит отделение мочи во внешнюю среду.
4. Пиелонефрит в хронической форме – медленно развивающийся воспалительный процесс в почках.
5. Сужение мочеточника.
6. Формирование камней в почках.
7. Гидронефроз – увеличение в размере собирательных структур.

Для того чтобы предотвратить развитие подобных осложнений необходимо вовремя диагностировать проблему и придерживаться всех рекомендации лечащего врача.

Особенности профилактики

Избежать травмы мочеточника поможет соблюдение правил личной безопасности. Избегайте любых повреждений. Если травма все же произошла, необходимо после излечения не менее трех месяцев находиться под наблюдением уролога.

Источник: https://yrologiia.ru/povrezhdeniie-mochetochnikov.html

Травма мочеточника (повреждение)

Травма мочеточника при воздействии наружной силы возникает сравнительно редко благодаря своему расположению размерам и подвижности. В частности это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, ребрами и подвздошными костями.

Причины

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные ранения встречаются редко.

Повреждение мочеточника может быть обусловлена как непосредственным воздействием (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом, полное или частичное рассечение, размозжение или отрыв) так и опосредованным (повреждение сосудов мочеточника при электрокоагуляции, радиационное облучение, чрезмерная диссекция…). Открытая травма (повреждение) мочеточника почти всегда возникает при огнестрельных ранениях и во всех случаях носит сочетанный характер.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенным (следствие медицинских процедур) повреждением мочеточника. Повреждения М.

при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки.

Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении катетера стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию.

Отрыв мочеточника – редкое, но самое тяжелое осложнение уретероскопии. Чаще всего это происходи в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без его предварительного фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошел, то показано дренирование мочевых путей (перкутанная нефростомия), с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами повреждения средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие, не ятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст – 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов.

Чаще всего они возникают вследствие огнестрельных ранений, реже причинены холодным оружием и крайне редко возникают во время автокатастроф.

При повреждении мочеточника, в результате воздействия внешней силы, чаще повреждается его верхняя треть.

Классификация

по типу:

• Закрытая травма мочеточника (подкожная).
• Открытая травма мочеточника (ранение).

по характеру:

• Изолированная травма мочеточника.
• Сочетанная травма мочеточника.

по локализации:

• Травма мочеточника верхней трети.
• Травма мочеточника средней трети.
• Травма мочеточника нижней трети.

по виду:

• Ушиб мочеточника.
• Неполный разрыв мочеточника со стороны слизистой оболочки.
• Неполный разрыв мочеточника со стороны наружных слоев мочеточника.
• Полный разрыв (ранение) стенки мочеточника.
• Перерыв мочеточника с расхождением его слоев.
• Случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения встречаются редко. Небольшой диаметр, хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания органа делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки М., или ее размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затекам либо образованию стриктуры (сужение).

Закрытые повреждения подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки (просвет не сообщается с окружающими тканями); полные разрывы стенки (просвет сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его краев).

Открытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоев его стенки, перерыв мочеточника, случайная травма или перевязка во время инструментальных исследований или лапароскопических вмешательствах.

Клинические проявления (симптомы)

Клинические проявления повреждения мочеточника крайне скудны и не имеют специфичности. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом служит гематурия.

Тяжесть состояния пациента и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80 % пострадавших, на ранних этапах оказания оперативной помощи, повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только после развития осложнений.

Как после сочетанного, так и после изолированного ранения развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведет к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке М.

и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся травмой мочеточника, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения. Нарастающая забрюшинная урогематома, сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Клинические особенности закрытых повреждений

Закрытая травма М, как правило, встречается при ятрогенных повреждениях во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также при хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве. К закрытым травмам М. относят также повреждение интрамурального отдела при трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Повреждения с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку.

При незначительных надрывах стенки мочеточника, поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затека и мочевой инфильтрации.

Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки – к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Клинические особенности открытых повреждений (ранений)

В абсолютном большинстве случаев открытые повреждения встречаются при тяжелой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза.

Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом.

В ряде наблюдений, ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны, пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжелое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными ранениями почек, органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения М. вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия (кровь в моче). Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины пострадавших.

Истечение мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает; оно начинается чаще всего на 4-12-й день после ранения.

При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника.

При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен, но она не попадает в брюшную полость, происходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затеки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика

Диагностика основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования. Диагностика включает 3 этапа:

• Клинический: локализация раны, направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого, клинические проявления – должны навести на мысль о возможно наличии травмы мочеточника.
• Инструментальный: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; обзорная рентгенография; экскреторная урография; инфузионная урография с выполнением отсроченных урограмм (по показаниям); ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография. Тяжесть состояния пациента может служить противопоказанием к некоторым инструментальным метода обследования.
• Оперативный – самый точный метод диагностики повреждения мочеточника.

Дифференциальная диагностика

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случае повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточника

Выбор метода лечения повреждений мочеточника зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При нетяжелых повреждениях мочеточника (самое максимальное – частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (последнее предпочтительнее). Помимо стентирования, производят катетеризацию мочевого пузыря.

Лечение более тяжелых повреждений мочеточника – оперативное.

Источник: http://www.urolog-site.ru/urolog/travma-mochetochnika.html

Источник: cmk56.ru